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Cas cliniques Dentisterie

KC1 - Maladie Parodontale : Traitement non chirurgical

Principe du Traitement

L’ objectif du traitement non chirurgical est d’éliminer la plaque dentaire constituée par un  biofilm. La pérennité des soins réalisés est cependant dépendante de la mise en place de soins familiers réguliers car la plaque dentaire se constitue dans ses grandes lignes…en 24 h. La clef de voûte du traitement de la maladie parodontale est donc la combinaison de soins professionnels sous anesthésie couplés de soins journaliers familiers.
L’éviction du biofilm dentaire nécessite une action mécanique pour désorganiser sa structure physique. Afin d’éliminer les bactéries les plus en profondeur il faut s’assurer d’avoir retiré la totalité de la plaque dentaire, notamment la plaque dentaire sous-gingivale.
Le risque d’un traitement incomplet est de voir se maintenir une phase inflammatoire après les soins dentaires réalisés.

 

Critère de décision

Si malgré les soins professionnels sous anesthésie le propriétaire n’est pas en capacité d’assurer la pérennité de la cicatrisation, il est alors préférable d’envisager l’extraction de la ou des dents. Le traitement parodontal a pour but le contrôle des douleurs et infections d’origine bucco dentaire.
La décision d’entreprendre des soins conservateurs ou par extraction dépend de facteurs humains et dentaires : - capacité du propriétaire à brosser les dents de l’animal
- site anatomique ou d’occlusion difficile d’accès
- comportement de l’animal récalcitrant
- Index Parodontal de stade 3
- Index de Mobilité de stade 3
- Index de  Furcation de stade 3
- Fracture dentaire compliquée
- Lésion ulcérative au niveau muqueuse orale buccale ou jugale

Les paramètres dentaires cités ne sont pas des limites absolues ou virtuelles, mais doivent être appréciés au cas par cas en fonction des critères de décisions ci dessus évoqués. Ils sont de toute façon un handicap important pour la bonne réalisation des soins familiers.

Pour exemple :

-  les lésions de parodontites chroniques sur un chien de petite race sont souvent diagnostiquées tardivement et sont aussi l’objet de prédispositions génétiques dont il faut tenir compte (parodontite agressive). A l’inverse sur un chien de grande race ou sur un jeune chien de petite race on abordera les soins probablement de façon plus conservatrice.
-   Ensemble de contraintes (temps opératoire, pronostic, coût) dont il faut tenir compte. Tous ces éléments font partie de l’expérience mais sont surtout analysés au préalable avec le propriétaire pendant l’examen clinique. Sous anesthésie et munis des radiographies intra orales nécessaires le clinicien prend les décisions thérapeutiques ad hoc en tenant compte des motivations du propriétaire.

 

Traitement supra gingival

Le détartrage supragingival a pour objectif le retrait de la plaque et du tartre dentaires accumulés au-dessus de la limite gingivale. Ce traitement s’appliqu e pour :
- la couronne dentaire
- la racine dentaire en présence de récession gingivale. Etape N° 1 : les gros blocs de tartre sont retirés à l’aide de daviers, en prenant garde de ne pas endommager la gencive. Etape N° 2 : un ciseau à détartrer (bien aiguisé) permet par la suite d’éliminer les morceaux importants encore présents, en travaillant à distance de la gencive.

Etape N° 3
 : les détartreurs mécaniques sont utilisés pour traiter la plaque dentaire (gain de temps). Le mode de manipulation est fonction de la technologie utilisée : sonique, ultra sonique (magnétostrictif, piézo-électrique). La vibration de l’insert au contact de la dent est responsable de la destruction du biofilm. Une force minime doit être appliquée afin de ne pas entraver son bon fonctionnement mécanique et toute abrasion dentaire superflue. Une partie de l’énergie transmise à l’insert étant convertie en chaleur la manipulation doit toujours être réalisée une irrigation et pour un temps restreint : 15-20 sec.

 

Les propriétés des inserts conditionnent leur utilisation : - Sonique : fréquence /1 500 à 16000 Hz .Vibration / elliptique ; dégagement de chaleur  / faible ; cavitation et micro courant Non
- Magnétostrictif : fréquence /20 à 30 000 Hz vibration / elliptique ; dégagement de chaleur élevé ; cavitation et micro courant : oui
- Piezzoelectrique : fréquence 20 à 45 000 Hz ; Vibration / linéaire ; dégagement de chaleur / faible ; cavitation et micro courant : oui. Les inserts usuels ne doivent pas être utilisés sous la gencive. Les lésions engendrées par l’échauffement partiel de l’environnement parodontal sont préjudiciables a bonne cicatrisation du ligament parodontal. Le détartrage supragingival doit toujours être effectué en complément du traitement sous gingival. Cette étape est indispensable pour accéder aux structures sous jacentes, mais ne permet en rien de réduire l’inflammation en cours…. Celle ci prend effectivement sa source au niveau des poches parodontales.

 

Traitement sous gingival

La plaque dentaire sous gingivale doit être l’objet du maximum d’attention de la part du praticien. Son éviction conditionne en grande partie le résultat du traitement.
Les techniques utilisées sont la plupart du temps effectuées en absence de vision de la surface à traiter. Elles sont sensitives avant tout et demandent beaucoup de pratique.
Le traitement traditionnel est réalisé à l’aide d’une instrumentation manuelle et évolue de plus en plus vers l’utilisation d’une instrumentation mécanisée.

Curettes manuelles : parmi les curettes les plus utilisées, la curette de Gracey est la plus fonctionnelle en dentisterie vétérinaire. Elle possède une seule surface de coupe. Le biseau aiguisé  étant déjà incliné par rapport à l’axe de l’instrument, on l’introduit dans la poche parallèlement à la racine pour le retirer avec une très légère « angulation », en se servant alors de sa surface tranchante. En raclant ainsi le cément, on élimine mécaniquement la plaque dentaire. Il n’est plus considéré comme nécessaire d’obtenir une surface radiculaire totalement lisse. En effet, les endotoxines (lps) libérées par la paroi des bactéries Gram – sont faiblement fixées au cément. Le curetage en profondeur n’améliore donc pas l’éviction des toxines les plus pathogènes. Le cément étant naturellement plus « poreux »  que la dentine ou  l’émail, on se limitera à un curetage superficiel de nos jours appelé débridement sous-gingival. Le fond du sulcus ne doit pas être endommagé par l’action coupante de la curette. Celle ci  est aiguisée régulièrement et si possible après chaque usage.

L’utilisation correcte d’une curette nécessite certain apprentissage. La commercialisation de nouveaux inserts ultrasoniques sous gingivaux devraient rendre de nombreux services aux confrères non spécialisés.

Curettes mécaniques : les détartreurs ultrasoniques (piezzoélectrique, magnetostrictif) et sonique de nouvelle génération, permettent le traitement sous gingival de la maladie parodontale. Une fréquence spécifique est indiquée sur le moniteur, qui conditionne le fonctionnement d’inserts plus fins dont le système d’irrigation est terminal. Ils sont utilisés pour retirer, par leur propre vibration, la plaque dentaire sous gingivale. Suivant la même technique que sur une couronne dentaire, l’insert est déplacé tangentiellement à la surface à traiter. Cette nouvelle technologie permettra probablement une prise en compte plus facile du traitement sous gingival par les vétérinaires. Il a été démontré qu’une réduction équivalente de la flore sous gingivale peut être obtenue avec des curettes manuelles sous-gingivales ou des inserts ultrasoniques spécifiques.

A la fin de chaque traitement sous gingival, il est indispensable de rincer soigneusement le site de travail. Une solution de chlorexidine 0.12 % diminue le risque de développement post opératoire d’un abcès parodontal tout en améliorant selon certains le score thérapeutique.

L’utilisation locale d’antibiotique à très forte concentration a démontré son efficacité en dentisterie humaine, dans l’amélioration du processus de cicatrisation au niveau des poches parodontales. Des concentrations 10 à 1000 fois supérieures à la Cmi des bactéries anaérobies Gram – , ont permi de contrôler le développement bactérien malgré  la présence du biofilm. Suivant la même technologie un gel à libération « prolongée » de doxycycline est distribué sur le marché vétérinaire. Ce type de gel doit être appliqué après un traitement sous gingival soigné, visant à éliminer toute la plaque dentaire. Il inhibe alors la vitesse de repopulation bactérienne (notamment anaérobie) au niveau du sulcus gingival, et favorise un gain d’attache épithéliale supplémentaire. Il doit être perçu comme un outil supplémentaire et non une fin en soit.

L’élimination du biofilm que constitue la plaque dentaire, passe toujours à l’heure actuelle par l’emploi d’une action mécanique locale.

 

Polissage

Le but du polissage est d’atténuer les micro rayures provoquées par les inserts soniques ou ultrasoniques. Plus la surface de l’émail dentaire est lisse, moins la plaque dentaire aura de facilité pour se reformer. On utilise la plupart du temps un contre angle muni d’ une cupule en caoutchouc et une pâte spécifique. Il est important de ne pas déborder sous la gencive, et de bien rincer  la pâte après le polissage. Les agents minéraux inclus dans la pâte ont une action irritante néfaste à la cicatrisation des lésions. Quelques secondes sont en général suffisantes pour polir une dent après un soin par détartrage.