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Fibro-odontome

Fibro-odontome améloblastique chez un chien : traitement chirurgical à l’aide de phosphate de calcium biphasique et de la tomographie à faisceau conique

 

Authors : *Nicolas Girard1, Edouard RJ Cauvin1 , July Duboy2 , Simon Gault1

1 Azurvet Veterinary Referal Center, Saint Laurent du Var, France.

2 Vet Histo, Marseille, France.

 

Introduction :

Une chien mâle de 9 mois croisé terrier est présenté pour l’examen clinique d’une tuméfaction intra-orale, située en région rosto-vestibulaire de la mandibule gauche et associée à une agénésie de la canine adulte. La masse est ferme et non fluctuante. Elle a augmentée rapidement de volume au cours du mois passé. Au moment de la présentation, elle mesure environ 4 x 7 cm (Figure 1).

 

 

Le chien est anesthésié et un examen par tomographie à faisceau conique (CBCT) est effectué (QR, nouveau Tom 5 G). Le champ de vision (FOV) est limité afin d’augmenter la définition de l’examen (12 x 8 cm). Les paramètres d’imagerie utilisés sont : 0.075 mm, 9.02 mA, 110 kV. Toutes les images sont évaluées sur un écran médical plat à haute résolution avec le logiciel disponible (NNT, Newtom 5G) (Figure 2).

 

 

L’examen CBCT révèle une opacité bien circonscrite de tissus mous centrée sur le tiers rostrale de la mandibule gauche, mesurant 51 x 32 x 25 mm. La masse s’étend de l’incisive mandibulaire gauche à la troisième prémolaire mandibulaire gauche. Elle se présente sous l’apparence d’un kyste, délimitée par des parois d’os cortical nettement éclaircie. De nombreuses perforations punctiformes sont soulignées mais le contenu de la lésion ne semble pas dépasser ou s’étendre dans les tissus mous périphériques en région gingivale, labiale ou faciale. La masse contient une structure minéralisée situé centralement, de densité dentaire qui se trouve entourée par un anneau de matériel minéralisé très irrégulier ou strier. Basée sur ces caractéristiques une tumeur odontogènes est fortement soupçonnée. Des biopsies chirurgicales sont réalisées : un lambeau muco-gingivale est élevé permettant un accès direct à la lésion en divers sites.

L’examen histologique révèle la présence d’amas erratiques et immatures de structures dentaires (dents rudimentaires) au sein d’un abondant tissu mésenchymateux, hébergent de rares îlots épithéliaux (Figure 3 et 4).

 

 

Ceux-ci ressemblent à des « restes épithéliaux de Malassez ». La composante mésenchymateuse est densément cellulaire et richement vascularisée. Une anisocaryose modérée est observée toutefois les noyaux ne sont presque jamais observés en mitose. Ces caractéristiques histopathologiques sont compatibles au diagnostic d’un ‘Fibro-Odontome Améloblastique’ plutôt que d’un Odontome.

Traitement chirurgical :

La planification du traitement chirurgical est organisée suite à la lecture de la reconstruction multiplans et 3D de la mandibule. La tumeur est abordée après élévation d’un lambeau muco gingivale périosté : l’ensemble des structures dentaires est extrait, la masse est énucléée en plusieurs parties et un curetage agressif des parois osseuses internes qui entoure la lésion est réalisé à l’aide de curettes et de pinces-gouges, afin de veiller à exciser tout reste de tissu anormal. La partie rostrale de la mandibule gauche présente alors une large cavité osseuse délimitée par des parois osseuses très minces, d’aspect parcheminée et perforées de nombreux défauts. (Figure 5)

 

 

Le défaut osseux résiduel présente une très faible résistance mécanique. Ses parois sont cependant conservées et utilisés comme guide support dans une technique chirurgicale de ‘Régénération Osseuse Guidée’ à même de reconstruire un segment de mandibule intègre.

Le déficit osseux est comblé par un substitut osseux composé d’un matériau synthétique ‘Biphasique Calcium Phosphate’) bioresorbable (Graftys® BCP) mélangé de façon per opératoire avec du sang autologue frais. Le BCP utilisé est une céramique microporeuse de phosphate de calcium biphasé macroporeux composé pour 60 % de phosphate tricalcique bêta et pour 40 % d’hydroxyapatite. C’est un matériel de porosité élevée (> 70 %) avec une grande différence entre ses micropores et macropores ; il est livré en kit stérile à usage unique. Afin d’améliorer ses propriétés biologiques et de manipulation il est mélangé avec du sang autologue au ratio recommandé de 1 : 2. Deux unités de 5 ml sont préparées sous une forme aseptique. Après implantation ce matériau composite est façonné manuellement pour adapter les contours de la forme normale de la mandibule (Figure 6).

 

 

Le défaut osseux étant plus étendu en régions vestibulaire et alvéolaire, une membrane de collagène résorbable (Paroguide®, Actéon Pharma, Pierre Rolland) est façonnée à son contour latéro dorsale puis stabilisée à sa périphérie à la sous-muqueuse (Monosyn 4.0) (Figure 7).

 

 

Le plan gingival est suturé en un plan, points simples (Monosyn 4.0). Un examen CBCT post-opératoire immédiat est réalisé. Il permet de bien vérifier l’absence de toute structure tumorale résiduelle ainsi que la bonne adaptation du biomatériau (Figure 8).

 

 

Après l’intervention, le chien est nourri avec des aliments mous pendant 2 semaines et une prescription orale d’amoxicilline/ac.clavulanique 10mg/kg (Clavaseptin, Axience, France) deux fois par jour pendant 10 jours est donnée. Un anti-inflammatoire non stéroïdien (Meloxicam, Melosus, Axience, France) est administré pendant 5 jours, ainsi que de la buprénorphine à 0,02 mg/kg, (Buprécare, Axience, France) pendant les premières 24 heures. Une collerette est maintenue pendant 2 semaines ainsi que des mesures de restrictions sur les sorties et divers jeux de mordillements.

La plaie orale ne démontre aucune complication de cicatrisation suite à un examen clinique sans anesthésie à 6 semaines post opératoire. La gencive délimite une marge alvéolaire mandibulaire normale. A la palpation on observe une structure sous-jacente ferme et dure sans signe de douleur ou de gêne spécifique. Le propriétaire signale un retour à la fonction de préhension normale et une reprise des jeux et de son activité habituelle. Cependant une fistule muqueuse punctiforme est notée sur la partie caudale du frein labial, ne présentant à priori aucune incidence clinique. Les contraintes de restriction du mordant sont maintenues pendant un mois supplémentaire.

A 6 mois post opératoire, le chien montre toujours un bon état général. Sa mâchoire semble stable, et aucun inconfort n’est noté depuis son retour complet aux divers jeux de préhension avec mordant. La plaie orale ne présente plus aucun signe d’inflammation résiduelle si ce n’est la persistance d’une lésion ulcéreuse punctiforme toujours présente au niveau du frein labial. Un examen CBCT est réalisé sous sédation qui montre un contour du biomatériau lisse, avec restauration d’une crête alvéolaire continue sur toute la longueur du défaut et présentant une belle harmonie avec les parties caudale et craniale de la mandibule. Le matériau présente toujours un aspect granuleux. Les granules sont fondus dans une structure d’os spongieux. L’interface entre le biomatériau et les parois osseuses s’estompe en partie ventrale sans production nouvelle de néo os. En région alvéolaire on observe des preuves de la colonisation osseuse au sein du matériau. Un granule de BCP isolé est identifié au niveau du frein labial. Le granule est facilement localisé par palpation puis extirpé à travers une simple incision de la muqueuse. La plaie est suturée en un plan (4-0 polyglecaprone-25.)

L’examen de suivi à 1 an après l’opération montre une complète guérison de la lésion. La fistule n’est plus visible. Le matériau montre encore une structure granulaire avec une zone un peu plus radio opaque en son milieu. L’animal est à nouveau examiné 5 ans après l’opération. Aucune récidive de la tumeur n’est observée. Le défaut osseux à ce stade est complètement rempli par un matériau dense, avec des contours réguliers et lisses (Figure 9). L’examen CBCT confirme une guérison adéquate du défaut : les marges de la zone reconstruite sont lisses et régulières, y compris latéralement. La crête alvéolaire est continue. La radio transparence centrale persiste un peu même si l’aspect granuleux semble combler tout le volume petit à petit.

 

 

Discussion :

Les ‘tumeurs odontogènes’ sont peu communes chez les chiens. Elles peuvent présenter un développement extensif et localement agressif ce qui les rends souvent difficiles à différencier cliniquement d’un cancer. Les métastases étant très rarement observées chez le chien et le chat on les considère généralement comme des tumeurs bénignes.

Le ‘Fibrome améloblastique’ et le ‘Fibro-Odontome améloblastique’ sont considérés comme provenant du même processus pathologique dans la littérature humaine. (1) Ils sont observés chez les enfants et adolescents, et sont souvent associés à des dents incluses. On retrouve toujours dans leur structure histologique un épithélium néoplasique et du tissu conjonctif mésenchymateux. Ces tumeurs font donc partie du groupe des tumeurs odontogènes mixtes (épithélium odontogène + mésenchyme odontogène). A l’examen radiographique ces lésions se présentent en structures d’opacité de tissu mous, bien délimitée et circonscrite par une sclérose osseuse périphérique. Le Fibro-odontome contient en plus un tissu amorphe d’opacité minéral.

Ces différentes caractéristiques sont toutes observées dans ce cas clinique : jeune âge, emplacement mandibulaire rostral et aspect radiologique très similaire. Dans une revue ancienne de 152 tumeurs odontogènes chez le chien, aucun rapport n’est souligné d’une tumeur similaire (2). Le Fibro-odontome améloblastique et le Fibrome améloblastique sont cités dans une autre série de cas (3), mais aucune description clinique détaillée n’est proposée. À notre connaissance, ce type de tumeur odontogène a été publié une fois dans la littérature vétérinaire et présentait des caractéristiques similaires (4).

En pathologie orale vétérinaire, il est généralement admis que les tumeurs odontogènes ne peuvent être maligne (2). Celles-ci sont décrites exceptionnellement chez le chien et le chat (5). Dans notre cas, bien qu’on observe une anisocaryose de noyaux cellulaires, les caractéristiques histopathologiques sont clairement en faveur d’un processus bénin.

En pathologie orale Humaine le fibro-odontome améloblastique se développe lentement et la tumeur n’envahit pas les tissus environnants. Le traitement chirurgical décrit chez l’homme implique généralement un débridement agressif avec ostéotomie appropriée en marges saines ou énucléation. Toutefois, le défaut ainsi engendré une altération sévère de la structure de la mâchoire avec des répercussions significatives sur ses fonctions. Les caractéristiques biologiques humaine de cette tumeur ont étés prises pour exemple sur notre cas afin de déterminer la stratégie chirurgicale la mieux adaptée. Une approche conservatrice sans excision des parois osseuses périphériques a déjà été publiée sur un jeune berger allemand avec succès (4).

Les techniques de ‘régénération osseuse guidée’ sont rarement utilisées même si on sait que la récupération de l’intégrité des mâchoires joue un rôle essentiel dans la récupération fonctionnelle globale. Les ‘substituts osseux’ font partie de l’arsenal utilisé en chirurgie réparatrice maxillo-faciale. Ils améliorent la qualité de la guérison osseuse et aident à restaurer l’intégrité mécanique des défauts mandibulaires. (6)

Les ‘défauts osseux de grande taille’ sont généralement associés à des forces mécaniques importantes sur l’os cortical restant avec un risque élevé de fracture de stress secondaire (7,8). L’énucléation de la tumeur mandibulaire de ce jeune chien a conduit à laisser un défaut de cette nature. Même si la corticale osseuse résiduelle qui délimite la lésion a été préservée l’examen CBCT a montré son extrême finesse, et la fragilité fonctionnelle de la mandibule résiduelle. Combler un tel défaut osseux est apparu essentiel à la réussite de l’approche chirurgicale dans son ensemble. En effet la cicatrisation osseuse spontanée issue de la transformation ostéoblastique du caillot sanguin aurait probablement conduit à une récupération minime du volume osseux avec une probable infiltration inopportune d’un tissu cicatriciel fibreux au sein de la matrice osseuse. La résistance mécanique de la mâchoire en aurait été affectée. Une restauration rapide de la fonction normale des mâchoires est primordiale pour le bien-être après l’intervention, y compris la capacité de laper l’eau, la préhension adéquate de nourriture et l’absence d’un accrochage de la langue avec les crocs (9). Il est important de veiller à une restructuration 3D de l’os des mâchoires la plus proche possible de la normale afin de conserver un support et une fonction des tissu mous (langue, babine, joue) le plus physiologique possible.

Les BCP semblent présenter un potentiel important pour améliorer la qualité de la formation osseuse dans les techniques de régénération de défauts osseux. Cela repose encore largement sur des preuves expérimentales à ce jour. Il y a de plus en plus de publications de ses bienfaits en situation clinique chez l’homme (10). L’efficacité à long terme de l’utilisation de BCP pour combler des grands défauts est peu documentée dans la littérature vétérinaire. Le mélange des BCP avec le sang semble renforcer leurs propriétés biologiques et les caractéristiques de guérison osseuse chez le rat (11). Cette méthode s’est avérée très efficace dans ce cas clinique avec un excellent résultat fonctionnel et cosmétique, malgré une dimension de défaut significative (> 7cm). (Figure 10)

 

 

References :

1 Regezi, JA., Sciubba, JJ. Odontogenic tumors. In: Regezi JA, Scubbia JJ, Jordan RCK, editors. Oral pathology: clinical pathologic correlations, seven Ed. Saunders Elseviers (2017). p 286-288

2 Fiani, N., Verstraete, F. J. M., Kass, P. H., and Cox, D. P. (2011). Clinicopathologic characterization of odontogenic tumors and focal fibrous hyperplasia in dogs: 152 cases (1995–2005). Journal of the American Veterinary Medical Association 238, 495–500. doi:10.2460/javma.238.4.495.

3 Poulet, F. M., Valentine, B. A., and Summers, B. A. (1992). A Survey of Epithelial Odontogenic Tumors and Cysts in Dogs and Cats. Veterinary Pathology 29, 369–380. doi:10.1177/030098589202900501

4 Boyd RC. Ameloblastic fibro-odontoma in a german shepherd dog. J Vet Dent 2002; 19(3):148-150.

5 Ueki H, Suemi A, Takaishi H, Ito H, Oyamada T, Yoshikawa H. Malignant ameloblastic fibro-odontoma. Vet Pathol. 2014; 41:183-185.

6 Arvidson, K., Abdallah, B. M., Applegate, L. A., Baldini, N., Cenni, E., Gomez-Barrena, E., et al. (2011). Bone regeneration and stem cells. Journal of Cellular and Molecular Medicine 15, 718–746. doi:10.1111/j.1582-4934.2010.01224.

7 Zimmermann, E. A., Busse, B., and Ritchie, R. O. (2015). The fracture mechanics of human bone: influence of disease and treatment. BoneKEy Reports 4. doi:10.1038/bonekey.2015.112.Haut du formulaire

8 Arzi, B., Stover, S. M., Garcia, T. C., Leale, D. M., and Verstraete, F. J. M. (2016). Biomechanical evaluation of two plating configurations for critical-sized defects of the mandible in dogs. American Journal of Veterinary Research 77, 445–451. doi:10.2460/ajvr.77.5.445.

9 Verstraete, F. J. M., Arzi, B., Huey, D. J., Cissell, D. D., and Athanasiou, K. A. (2014). Regenerating Mandibular Bone Using rhBMP-2: Part 2-Treatment of Chronic, Defect Non-Union Fractures. Veterinary Surgery 44, 410–416. doi:10.1111/j.1532-950x.2014.12122.

10 Bouler, J. M., Pilet, P., Gauthier, O., and Verron, E. (2017). Biphasic calcium phosphate ceramics for bone reconstruction: A review of biological response. Acta Biomaterialia 53, 1–12. doi:10.1016/j.actbio.2017.01.076.

11 Balaguer, T., Boukhechba, F., Clavé, A., Bouvet-Gerbettaz, S., Trojani, C., Michiels, J.-F., et al. (2010). Biphasic Calcium Phosphate Microparticles for Bone Formation: Benefits of Combination with Blood Clot. Tissue Engineering Part A 16, 3495–3505. doi:10.1089/ten.tea.2010.0227.