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Image du mois 06 21 : Imagerie du grasset

Par Eddy CAUVIN, DipECVS amECVDI, service d'imagerie

 Lors de boiterie d’un membre postérieur, il n’est pas toujours aisé de choisir l’examen le plus adapté pour obtenir un diagnostic. Si la rupture du ligament croisé est de loin l’affection la plus fréquente, d’autres lésions sont rencontrées avec ou sans lien avec une instabilité fémorotibiale (luxation patellaire, ostéochondrose, lésions méniscales primitives, entorses des ligaments collatéraux, arthrite/polyarthrite, arthropathie dégénérative etc.).
Dans tous les cas, les examens doivent être ciblés car les structures anatomiques sont explorées une à une et chaque type d’examen a des avantages et des inconvénients. Un examen clinique minutieux reste donc un prérequis fondamental afin de choisir d'éventuelles autres techniques d'imagerie.
1. Radiographie : la radiographie reste souvent l’examen d’imagerie de première intention. Elle permet de détecter une arthrose, une instabilité majeure et un gonflement articulaire. Certaines affections telles que l’ostéochondrose (OCD des condyles), les arthrites érosives, certaines tumeurs seront d’emblée détectées à l’examen radiographique conventionnel. La combinaison de l’examen clinique et de la radiographie permet souvent de confirmer une instabilité en cas de rupture d’un ligament croisé, quoiqu’ils ne permettront pas de confirmer une lésion méniscale ou d’autres anomalies associées.

Radiographie de profil du grasset montrant un gonflement marqué de la synoviale articulaire (flèches jaunes) avec troncation du coussinet adipeux et des productions osseuses périarticulaires discrètes à modérées (flèches rouges). Absence d’instabilité évidente sur ce cliché.


2. Echographie : l’avantage majeur de l’échographie est de permettre une exploration des tissus mous sur l’animal vigile. La résolution spatiale peut être décevante sur certains chiens de petite taille ou dont la peau laisse mal pénétrer le son. Mais l’échographie permet de confirmer une synovite, et d’examiner les tissus mous en complément de la radiographie : de nombreuses lésions méniscales, les affections des ligaments collatéraux, des tendons extenseur ou poplité, les surfaces osseuses et cartilages sont visibles. Les ligaments croisés sont souvent visualisés et un examen dynamique permet de confirmer la présence d’une instabilité en tiroir de manière plus fiable. Les lésions partielles des ménisques sont souvent difficiles à objectiver, de même que les rupture méniscales, difficiles à différencier de lésions dégénératives. D’autres affections des tissus mous pourront être explorées (kystes synoviaux, tumeurs des tissus mous, abcès et lésions septiques, complications chirurgicales)

a : Echographie du grasset, abord longitudinal crânial (plan parasgittal) avec flexion maximale du grasset. La vue est oblique de manière à visualiser la face interne du condyle. Le ligament croisé crânial est rompu (flèche jaune) et flotte dans l’articulation gonflée. Une prolifération synoviale intense est présente (flèche rouge).

b : Echographie du grasset, abord crâniolatéral. Une lésion tissulaire hypoéchogène (double flèche) emplit un déficit irrégulier sur le tibial en région métaphysaire (flèches jaunes). Une ponction échoguidée a confirmé un sarcome osseux.

c : Echographie du grasset, abord médial (plan frontal). Le ménisque médial (flèche jaune) est déplacé médialement aux surfaces articulaires et présente une large lésion hypoéchogène oblique (flèche pointillée). Noter les ostéophytes (flèches rouges) et l’épaississement synovial. Une prolifération synoviale intense est présente (double flèche) sous le ligament collatéral (pointes de flèches).


3. Scanner conventionnel : Si le scanner permet d’explorer des zones assez larges, chercher la cause de la boiterie par un scanner étendu est souvent décevant du fait de la subtilité de nombreuses affections. Un scanner sans injection du grasset implique environ 2200 images à examiner. Celui du membre entier plus de 10000… Et souvent un arthroscanner sera nécessaire.

a-c : Scanner des deux grassets (algorythme tissus mous post-contraste). b : grasset controlatéral normal, le ligament croisé crânial est visible, l'articulation non gonflée. Le ligament croisé n’est pas visible sur le grasset droit et on note un affaissement de l’espace articulaire médial avec une hypodensité anormale du ménisque médial (flèches). Ces images suggèrent une rupture du ligament croisé crânial et du ménisque médial mais un arthroscanner ou IRM seraient nécessaires pour le confirmer. Dans ce cas la clinique était peu équivoque et une arthroscopie a confirmé le diagnostic.


4. Arthroscanner : scanner après injection articulaire de produit de contraste : il permet de mettre en évidence les surfaces des cartilages et les contours des ménisques et des ligaments intra-articulaires (croisés et méniscaux). L’un des examens de choix pour explorer le grasset. Très sensible pour confirmer une rupture totale d’un ligament croisé ou d’un ménisque, il peut être plus difficile de confirmer une déchirure partielle ou une lésion de type desmite ou une lésion méniscale non déplacée.

 

a : Arthroscanner du grasset droit, reconstruction sagittale dans l’axe du ligament croisé crânial souligné par le produit de contraste. On note une interruption du ligament.

b-c : Arthroscanner du grasset droit, reconstruction frontale et transversale dans l’axe du ménisque médial. On note une pénétration étendue de produit de contraste dans la zone de projection de la corne caudale du ménisque médial, indiquant une rupture complète de la corne avec repli de cette dernière.


5. IRM : devenu l’examen de choix pour explorer le genou humain, il est aussi le plus sensible pour de nombreuses affections du grasset. Il permettra de visualiser les lésions partielles ou complètes des ligaments croisés, des autres ligaments et tendons et des ménisques. Une lésion osseuse associée pourra être mise en évidence (sclérose, œdème).

a-b : IRM du grasset. Le ligament croisé crânial est indistinct et réduit à un fin filet hétérogène et hyperintense en densité de proton avec saturation des graisses (DP-FS), il est anormalement fin, hyperintense et irrégulier en séquence T2. Ces images sont compatibles avec une rupture complète ne laissant que du tissu inflammatoire.

c-d : IRM du grasset. Le ménisque médial présente des fissures hyperintenses en DP-FS formant un trajet très oblique à travers la corne caudale en coupe transversale du grasset alignée sur le ménisque (flèches) en pondération T2

 

6. Arthroscopie : l’arthroscopie permet de visualiser directement les ligaments croisés et les ménisques et est considérée comme l’examen de référence pour les déchirures de ces structures. Elle permet parfois / souvent d’intervenir spécifiquement sur la zone d’intérêt. L'acte est réalisé par le chirurgien soit en même temps qu'une intervention type TPLO, soit à but diagnostique uniquement.

 

Arthroscopie du grasset montrant une déchirure sévère avec fibrillation des fibres du ligament croisé crânial à son origine sur le condyle fémoral latéral. Les surfaces articulaires sont recouvertes de tissu inflammatoire (« pannus »).



Conclusion : un examen d'imagerie combiné éventuel devra ainsi être adapté au cas par cas et après une localisation la plus précise possible de la région impliquée. L’examen clinique orthopédique et la radiographies sont nécessaires dans tous les cas. Les examens complémentaires seront décidés en fonction de l’animal, la clinique, de la technique chirurgicale choisie (avec ou sans exploration visuelle de l’articulation) et bien sûr les contraintes financières.

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