+33 04 97 10 07 10 Lun-Ven: 9.00 - 19.00 - Sam: 9:00 - 17:00

 

Par Benoit RANNOU, DipACVP (pathologie clinique) & ECVCP, Laboratoire de Biologie Médicale Azurvet-Lab

Proposition d’un grade cytologique pour le mastocytome cutané chez le chien

  1. Scarpa F, Sabattini S, Bettini G. Cytological grading of canine cutaneous mast cell tumours. Veterinary and Comparative Oncology. 2nd ed. 2014 Apr 9; 14(3):245–51.
  2. Camus MS, Priest HL, Koehler JW, Driskell EA, Rakich PM, Ilha MR, et al. Cytologic Criteria for Mast Cell Tumor Grading in Dogs With Evaluation of Clinical Outcome. Veterinary Pathology. 2016 Nov; 53(6):1117–23.

Le mastocytome est une des tumeurs cutanées les plus fréquentes chez le chien, représentant près d’une tumeur cutanée sur cinq dans cette espèce. Son comportement biologique est variable allant d’une tumeur au comportement peu agressif et dont l’exérèse est généralement curative à une maladie systémique avec dissémination métastatique viscérale.

À l’heure actuelle, le grade histopathologique correspond à l’examen de référence pour prédire le comportement biologique des mastocytomes et deux systèmes de grading sont décrits. Celui de Patnaik, le plus ancien (1983), distingue 3 grades. S’il est encore très utilisé, il présente néanmoins une mauvaise reproductibilité et environ 2/3 des mastocytomes sont classés en grade 2, grade intermédiaire au comportement biologique difficilement prévisible. Celui de Kiupel, plus récent (2011), distingue des mastocytomes de bas grade ou de haut grade sur la base de critères cytomorphologiques (index mitotique, cellules multinucléées, noyau d’allure atypique, et caryomégalie). Ce système s’avère beaucoup plus reproductible entre pathologistes et identifie mieux les mastocytomes de haut grade de malignité, à haut potentiel métastatique.

Les critères utilisés pour le système de Kiupel pouvant être évalués sur des lames de cytologie. Deux études [1,2] ont essayé de déterminer si un grade cytologique pouvait être utilisé pour évaluer, de façon peu invasive, le comportement biologique des mastocytomes.

Dans une première étude publiée en 2014, Scarpa et collègues [1] ont mis en évidence une bonne corrélation (94 %) entre le grade cytologique (reprenant tous les critères du grade histopathologique de Kiupel et al.) et le grade histopathologique de Kiupel avec notamment une sensibilité de 84 % et une spécificité de 97 %. Au sein du groupe de mastocytomes de haut grade à l’histologie, deux mastocytomes sur treize (15 %) ont cependant été classés comme de bas grade à la cytologie.

Camus et collègues [2] ont par la suite cherché à établir un système de grade cytologique spécifique, reproductible et fortement corrélé au système histopathologique de Kiupel. Les auteurs ont proposé un grade cytologique dans lequel étaient classés comme mastocytomes de haut grade, les mastocytomes peu granulaires ou pour lesquels au moins deux des quatre critères suivants étaient présents : figures de mitose, cellules bi- ou multi-nucléées, anisocaryose modérée à marquée, et pléomorphisme nucléaire. Dans leur étude, leur système présentait une sensibilité de 88 % et une spécificité de 94 % ; les chiens présentant un mastocytome de haut grade selon ce grade cytologique avaient 25 fois plus de risque de mourir dans les deux ans que les chiens présentant un mastocytome de bas grade. À noter cependant une valeur prédictive positive de seulement 70 % ce qui signifie que 30 % de mastocytomes classés comme de haut grade selon le grade cytologique étaient classés en bas grade selon le grade histopathologique de Kiupel.

Le développement d’un grade cytologique représente un outil pronostic de première ligne avec un réel potentiel pour le mastocytome cutané canin.

Photo 1 : Mastocytome bien différencié classé comme bas grade à la cytologie (objectif x50,  huile à immersion, coloration MMG). Crédit photo : Azurvet-Lab

Photo 2 : Mastocytome peu granulaire classé comme haut grade à la cytologie (objectif x50,  huile à immersion, coloration MMG). Crédit photo : Azurvet-Lab

 

Figure 1 : Courbe de survie (Kaplan-Meyer) en fonction des grades cytologiques et histologiques (extrait de [2])

Par Laurent COUTURIER, DipECVDI (service d'imagerie)
 
Artificial intelligence evaluating primary thoracic lesions has an overall lower error rate compared to veterinarians or veterinarians in conjunction with the artificial intelligence.
Emilie Boissady, Alois de La Comble, Xiaojuan Zhu, Adrien-Maxence Hespel. Vet Radiol Ultrasound. 2020 Nov;61(6):619-627.
 
Résumé :
 
La publication dont il est question ici étudie trois différents système d'intelligence artificielle (IA) entraînées à reconnaitre une quinzaine de lésions thoraciques primitives (parmi lesquelles : dilatation atriale G, masse pulmonaire, pneumothorax, lésion alvéolaire, collapsus trachéal). Les algorithmes ont ensuite été transposés sur plus de 20000 radiographies thoraciques pour réaliser un apprentissage spécifique. Le Gold standard est un rapport d'interprétation convergent entre trois vétérinaires spécialistes en imagerie. Enfin, a set supplémentaire de 120 radiographies ont été analysées successivement par 3 groupes distincts :
  • groupe 1 : l'IA la plus performante seule
  • groupe 2 : Un groupe de vétérinaires généralistes
  • groupe 3 : L'association IA + groupe de vétérinaires généralistes.
Cette étude rapporte un taux d'échec diagnostique supérieur pour les groupes 2 et 3 en comparaison du groupe 1 avec un taux de succès  pour l'IA (groupe 1) supérieur dans certaines affections : dilatation atriale G et opacification de type bronchique. En revanche, l'IA ne permet pas un diagnostic précis dans de nombreux types lésionnels et ne permet que de détecter la lésion sans davantage de spécificité. 
 
Discussion : 
 
En médecine humaine, l'IA est plus largement utilisée pour effectuer un premier tri des examens d'imagerie et détecter des anomalies assez évidentes comme un pneumothorax, des fractures, des AVC en IRM ou des lésions de tuberculose. Ce type d'outil fluidifie le flux d'examens, souvent réalisé en très grand nombre et dont la limite est le délai d'interprétation par un radiologue.  L'IA est même plus performante que l'oeil du radiologue dans certaines affections comme la détection précoce de cancer du sein dans une étude.
La problématique est différente en médecine vétérinaire. Le client demande à son vétérinaire généraliste d'être un "omnipraticien" ultra-performant dans toutes les disciplines (de la médecine à la chirurgie en passant par l'imagerie) ce qui n'est évidemment pas possible en pratique. Certaines lésions radiographiques sont ainsi parfois mal ou pas du tout reconnues par le praticien dont ce n'est pas le coeur de métier et conduisent à des erreurs diagnostiques voire thérapeutiques. Le développement de la téléradiologie avec des interprétations réalisées par des vétérinaires spécialistes a ouvert plus largement l'accès aux spécialistes en imagerie aux vétérinaires dont l'interprétation radiographique pose problème. L'IA vétérinaire qualifiée d"idéale"  doit donc plutôt répondre à un cahier des charges spécifique :
  • Screening complet des radiographies sans "spécialisation" du système d'IA sur un seul type lésionnel (exemple : détection exclusive d'un nodule)
  • Etre capable de détecter plusieurs types lésionnels de façon simultanée et les localiser (ex : atteinte du coeur, du poumon, atteinte mixte lors de cardiomégalie et d'OAP...)
  • Reconnaître le type d'anomalie (ex : différencier les types d'opacification pulmonaire)
  • Double lecture systématique pour limiter les faux négatifs

Plusieurs biais existent dans cette étude :

  • Les vétérinaires ont interprété les images sans avoir connaissance du contexte clinique (en aveugle) et que leur interprétation aurait pu être différente. Mais le but était de comparer l'interprétation radiographique entre l'IA et le vétérinaire dans un contexte identique, ie sans connaissance de l'historique du patient.
  • Les radiographies soumises à l'interprétation (IA et vétérinaires) sont issues de nombreuses cliniques avec parfois des différences en terme de qualité, pouvant influencer la pertinence de l'interprétation.
  • Les vétérinaires n'étaient pas informés du fait que le taux d'erreur de l'IA pour identifier les lésions est très faible. Il est probable que les vétérinaires ne faisaient pas confiance à l'IA pour les aider ce qui peut expliquer le mauvais résultat du groupe 3.
Certaines solutions commencent à voir le jour en médecine vétérinaire et l'IA n'en est qu'à ses débuts. A titre d'exemple, Picoxia est l'une d'entre elles.

Conclusion : soyons positifs : des outils d'IA performants vont voir le jour dans les prochaines années à l'instar de la médecine humaine et ils seront une aide précieuse lors de doute sur la nature d'une lésion. Evidemment, l'interprétation dans le contexte médical du patient restera 

  

 

Par Benoit Rannou, DipACVP & ECVCP, spécialiste en biologie clinique.

Intérêt de la cytologie pour le diagnostic étiologique des épanchements péricardiques chez le chien

Cagle LA, Epstein SE, Owens SD, Mellema MS, Hopper K, Burton AG. Diagnostic yield of cytologic analysis of pericardial effusion in dogs. J Vet Intern Med. 2014 Jan;28 (1) : 66–71.

L’étiologie des épanchements péricardiques est variée et inclut notamment la péricardite septique, des coagulopathies, la rupture d’une oreillette, des processus néoplasiques (lymphome, hémangiosarcome, mésothéliome, chémodectome principalement). Dans 20 % des cas environ, les épanchements péricardiques sont idiopathiques. Le pronostic varie fortement suivant l’étiologie de ces épanchements : sombre notamment lorsqu’il est secondaire à un hémangiosarcome (médiane de survie rapportée entre 1 et 4 mois) et bon à excellent pour les épanchements idiopathiques (temps de survie pouvant être supérieur à 4 ans).

Chez l’Homme, il a été établi que l’examen cytologique permettait d’établir un diagnostic étiologique dans environ 25 % des cas. Par ailleurs, pour les épanchements néoplasiques, les études ont mis en évidence une sensibilité variant entre 67 et 92 %.

Chez le chien, l’utilité de l’examen cytologique c’est-à-dire sa capacité à établir un diagnostic étiologique (infectieux ou néoplasique principalement) n’avait pas été établie. Cagle et coll. présentent dans cet article les résultats d’une étude rétrospective incluant 259 chiens ayant eu une analyse cytologique d’un épanchement péricardique entre 1990 et 2012 au Veterinary Medical Teaching Hospital de l’université de Davis (Californie).

Sur les 259 cas inclus, 233 (90 %) ont été classés comme hémorragiques, 12 (4,6 %) comme épanchements néoplasiques et 8 (3,1 %) comme épanchements infectieux. Les 6 derniers cas (2,3 %) ont été classés comme « autre » et correspondaient à un épanchement chyleux, un transsudat, un transsudat modifié et un épanchement avec forte inflammation neutrophilique et cellules mésothéliales réactives. Ainsi, un diagnostic étiologique a pu être établi pour 7,7 % des cas.

Les épanchements néoplasiques comprenaient : 7 tumeurs à cellules rondes (dont 5 lymphomes, un sarcome histiocytaire et une non classée), 1 carcinome, 3 tumeurs à cellules épithélioïdes atypiques (probables mésothéliomes) et 1 hémopathie maligne. Aucun cas d’hémangiosarcome n’a pu être diagnostiqué sur la base de l’analyse cytologique. Les épanchements infectieux correspondaient à 7 infections bactériennes et 1 cas de Candida Albicans.

De manière intéressante, les épanchements pour lesquels un diagnostic étiologique a pu être établi présentaient un hématocrite significativement plus bas que les épanchements pour lesquels un diagnostic étiologique n’a pas pu être établi. En sélectionnant uniquement les épanchements avec un hématocrite inférieur à 10 %, l’utilité diagnostique de la cytologie (c.-à-d. la capacité à établir un diagnostic étiologique) montait à 20,3 %, comparativement à 7,7 % pour l’ensemble des épanchements péricardiques.

En conclusion, cette étude confirme que l’utilité diagnostique de la cytologie dans l’analyse des épanchements péricardiques canine est variable et dépend de l’étiologie sous-jacente ; l’analyse cytologique permettant notamment de diagnostiquer des processus septiques et des tumeurs à cellules rondes. Elle montre également que les chances d’établir un diagnostic étiologique sont d’autant plus grandes que l’hématocrite est bas.

Photo : Épanchement péricardique avec amas de cellules mésothéliales (flèche) avec une cellule en mitose et macrophages phagocytant des globules rouges (tête de flèche). MGG, Objectif x50 (huile à immersion). 

Par Laurent Couturier, DipECVDI, service d'imagerie.
 
Comparison of ultrasonography and magnetic resonance imaging to arthroscopy for diagnosing medial meniscal lesions in dogs with cranial cruciate ligament deficiency.
Franklin SP, Cook JL, Cook CR, Shaikh LS, Clarke KM, Holmes SP.J Am Vet Med Assoc. 2017 Jul 1;251(1):71-79
 
Cette étude portant sur 26 animaux (souffrant de lésions du ligament croisé crânial avec 31 grassets au total) a étudié la précision de l'échographie dans l'évaluation des lésions méniscales médiales, en comparaison de l'IRM (haut champ 1,5T) et avec l'arthroscopie comme gold standard. La sensibilité de l'échographie est de 86-95% avec une spécificité variant de 78 à 82%, suivant le cas de figure étudié. L'échographie présente donc un taux de faux positifs de l'ordre de 20% comparée à l'arthroscopie. L'IRM présente une sensibilité de 77-84% et une spécificité de 100%.
Ces deux techniques présentent ainsi un nombre similaire de faux négatifs, en revanche l'IRM est plus spécifique que l'échographie. Néanmoins, cette dernière lorsqu'elle est réalisée par un échographiste expérimentée n'est finalement pas dénuée d'intérêt. 
 
Dans une étude portant sur l'arthroscanner (Canine stifle positive contrast computed tomography arthrography for assessment of caudal horn meniscal injury: a cadaver study. Tivers MS, Mahoney P, Corr SA.Vet Surg. 2008 Apr;37(3):269-77), la sensibilité et la spécificité de cette technique sont de 90 et 100% respectivement.
 
En conclusion, les trois techniques d'imagerie citées sont relativement équivalentes en terme de sensibilité (taux relativement similaire de faux négatifs) avec un bémol pour l'échographie qui est moins spécifique que l'IRM et l'arthroscanner (l'échographie surestime donc les lésions en comparaison de l'IRM et de l'arthroscanner). Lors d'une chirurgie de type TPLO sur un grasset, le temps chirurgical peut être en partie réduit si l'on a pu obtenir une imagerie fiable des grassets en préopératoire. En cas de lésion visible sur les images (en particulier avec l'IRM et l'arthroscanner), une arthroscopie ou une mini-arthrotomie sont alors clairement indiquées en plus de l'acte de TPLO lui même. Enfin, ces trois techniques ne doivent pas être utilisées comme des techniques de "dépistage" sur une boiterie d'un membre pelvien non localisée. Un examen clinique précis par un orthopédiste suivi de radiographies de qualité sont un pré-requis indispensable avant de choisir une éventuelle technique d'imagerie plus poussée, et ce afin d'en tirer un réel bénéfice pour le patient.
 
 

Review : Current Approaches to the Management of Acute Thoracolumbar Disc Extrusion in Dogs.

Moore SA, Tipold A, Olby NJ, Stein V, Granger N; Canine Spinal Cord Injury Consortium (CANSORT SCI).

Front Vet Sci. 2020 Sep 3;7:610.

Les hernies discales extrusive aigues thoraco-lombaires sont une urgence neurologique fréquente qui nécessite une prise en charge rapide et adaptée selon la gravité de l’atteinte neurologique du chien. Cette revue résume les articles publiés sur ce sujet et essaye de trouver un consensus sur la prise en charge d’un animal avec une hernie discale extrusive aigue. 

Prise en charge selon le stade neurologique

L’absence d’études sur la récupération des stades neurologiques avancés (paraparésie non ambulatoire et paraplégie avec ou sans nociception) avec traitement médical rend l’estimation du pronostic difficile dans ce cas. La tendance actuelle reste de proposer la chirurgie comme un traitement de choix pour les animaux non ambulatoires (parétiques ou plégiques). Néanmoins, une récupération sans chirurgie semble possible avec un temps de récupération plus long et des chances plus réduites qu’avec la chirurgie. La prise en charge médicale parait acceptable pour les chiens douloureux ou parétiques ambulatoires, mais le degré de récupération est plus aléatoire qu’avec une décompression chirurgicale. Le bénéfice d’une chirurgie chez les chiens non ambulatoires est encore plus clair : environ 95% des animaux paraparétiques/plégiques avec nociception conservée récupèrent après une intervention chirurgicale contre environ 60-80% sans chirurgie. La différence est encore plus marquée en cas de plégie avec absence de nociception : 50-60% de récupération avec chirurgie contre 10% sans chirurgie. 

Application pratique : en accord avec ces données, le service de neurologie d’Azurvet recommande la chirurgie lors de hernie discale thoraco-lombaire extrusive aiguë chez le chien (avec une expérience de plus de 2000 cas opérés sur 10 ans) :

  • avec douleurs ou parésie ambulatoire ne répondant pas au traitement médical ou en cas de volume hernié important en imagerie
  • parétique non ambulatoire ou plégique
  • avec pronostic favorable à 90% (guérison sans séquelle notable ou complication) sauf en cas de perte de nociception (chiffre abaissé à 50%).

Technique chirurgicale

Les techniques le plus souvent utilisées pour extraire le disque hernié sont l’hémilaminectomie et la mini-hémilaminectomie. Une fenestration peut y être adjointe : cela consiste en plus de la décompression canalaire à inciser puis cureter/fraiser le disque encore en place. Si le nombre de disques à fenestrer fait débat (le disque opéré, tous les disques calcifiés, tous les disques de la jonction thoraco-lombaire), le bénéfice de la fenestration ressort clairement des études avec des taux de récidive diminués par rapport aux séries sans fenestration.

Application pratique : en accord avec ces données, le service de neurologie d’Azurvet pratique l’hémilaminectomie dans la majorité des cas, avec fenestration systématique du disque hernié afin de limiter le risque de récidive au site opéré. Le bénéfice de fenestrer de multiples autres disques nous semble en revanche encore discutable compte tenu de l’allongement du temps opératoire et de l’impact financier pour le propriétaire.

Influence du délai de la chirurgie lors de paraplégie sans nociception

Une majorité d’études anciennes ou de textes portant sur les animaux paraplégiques sans nociception, indique que le délai entre la perte de nociception et la décompression chirurgicale est important et que les chances de récupération diminuent drastiquement après 48h sans nociception. Cependant une étude récente a mis en lumière l’absence de corrélation entre le délai de la chirurgie et les chances de récupération indiquant que les animaux souffrant de paraplégie sans nociception au-delà de 48 voire 72h pouvaient récupérer dans certains cas. Une autre étude a en revanche souligné le risque accru de myélomalacie (« nécrose » médullaire rare dûe aux lésions secondaires lors de perte de nociception) lors de délai chirurgical > 12h.

 

Application pratique : en accord avec ces données, le service de neurologie d’Azurvet pratique la chirurgie 6 jours sur 7 dans les meilleurs délais chez les chiens non ambulatoires, particulièrement lors de perte de nociception, mais sans « condamner » ceux l’ayant perdu depuis plus de 48h.

Utilisation des corticoïdes

Les études les plus récentes ont confirmé l’absence de bénéfice du protocole méthylprednisolone à haute dose malgré un enthousiasme initial trop largement et trop rapidement diffusé. Utilisé à dose anti-inflammatoire dans une étude, les corticoïdes n’ont pas eu d’effet bénéfique démontré et pouvaient même induire plus d’effets secondaires que les AINS.

Application pratique : le service de neurologie d’Azurvet déconseille l’usage des corticoïdes (toutes doses) chez les chiens paralysés et encourage plutôt les mesures visant à maintenir la pression artérielle (fluidothérapie), traiter la douleur (analgésie avec morphiniques ou dérivés) et prévenir les complications (anti-vomitif, protecteur gastrique, surveillance du risque de coup de chaleur).

Activité physique et récupération

Le repos strict est indiqué en période post-opératoire pour des multiples raisons : permettre la cicatrisation de l’anneau fibreux, limiter l’inflammation et l’irritation des racines nerveuses/méninges, prévenir les accidents/chutes sur un animal avec handicap. La durée de repos est variable selon les auteurs, mais peut atteindre jusqu’à 6-8 semaines.

Application pratique : les chiens opérés de hernie discale aiguë à Azurvet restent hospitalisés en cages 2-3 jours puis il est demandé au retour au domicile un repos très strict en cage/parc/espace clos (maximum 2-3 m2) de 2 semaines avec sortie sanitaires en laisse uniquement. Un repos strict est ensuite demandé les 2 semaines suivantes en augmentant progressivement la durée des sorties, toujours en laisse.

Physiothérapie

Bien que pratique courante et recommandé par de nombreux auteurs, la plupart des études ne montrent pas un bénéfice systématique de la physiothérapie sur les animaux opérés de hernie discale (quelque soit le stade neurologique).

 Application pratique : malgré cette remarque, le service de neurologie d’Azurvet recommande aux propriétaires de chiens paralysés la réalisation d’exercices simples (statique et dynamique) pendant la 1ère phase de repos post-opératoire (2 semaines) puis oriente les chiens vers une rééducation plus poussée avec hydrothérapie lors de persistance de paralysie significative. Même sans preuve scientifique statistiquement solide, il semble crucial d’encourager la lutte contre l’ankylose et l’amyotrophie, le maintien des efforts du chien et l’implication de son maitre.

 

Page 3 sur 3

blue
dark
green
red