Update sur le traitement de shunt portosystémique extrahépatique
Par Hervé Brissot, DipECVS, spécialiste en chirurgie.
Une jeune yorkshire terrier de 2 ans (stérilisée) est référée en état de choc et diagnostiquée par échographie avec un shunt extra-hépatique porto-azygos compliqué de calculs rénaux bilatéraux et d’une obstruction de l’uretère gauche ayant finalement provoquée une hydronéphrose évolutive du rein gauche
Echographie (®AzurVet) : Hydronéphrose gauche avec hématome pyélique et calcul urétéral distal G. Identification d'un shunt de type gastrique G - Azygos, la veine azygos étant dilatée.
Un traitement antibiotique et une fluidothérapie sont instaurés et compte tenu des dommages sévères du rein gauche, les propriétaires décident de réaliser une néphrectomie et de traiter le shunt durant la même intervention.
Après néphrectomie gauche, le shunt décrit en échographie est identifié au point de passage dans le hiatus œsophagien, dorsalement à l’estomac. Le shunt est disséqué et une suture irrésorbable (poplypropylène 2-0) est mise en place autour du shunt pour créer un tourniquet réversible et non traumatique. Un cathéter est placé dans une veine jéjunale.
Une angiographie sélective (fluoroscopie) est réalisée qui permet d’observer la veine porte et son drainage dans la veine azygos sans prise de contraste intrahépatique. L’épreuve est répétée après ligature temporaire du shunt. La nouvelle portographie montre une perfusion quasi normale du foie avec l’observation d’une forte arborisation portale intrahépatique et ce sur l’ensemble du foie. L’épreuve confirme la ligature complète du shunt et l’absence de shunt acquis.
Le cathéter jéjunal autorise aussi la mesure de la pression portale au moyen d’une colonne d’eau. Le différentiel de mesure avant et après atténuation montre une différence de 5cm d’eau. Cliniquement le pancréas ne présente pas d’altération de sa couleur et les anses intestinales conservent leur même aspect rosé sans altération de leur péristaltisme.
De l’ensemble de tous ces examens, nous pouvons conclure que :
- le shunt affectant le patient est unique,
- qu’il a été correctement identifié en échographie,
- que l’atténuation complète est possible sans hypertension portale,
- que la portalisation hépatique après atténuation autorise la visualisation de vaisseaux du 3eme degrés (3 subdivisions du rameau de la veine porte perfusant le lobe hépatique étudié).
La ligature complète du shunt est donc possible et elle est immédiatement réalisée.
Des biopsies hépatiques sont réalisées avant la fermeture de l’abdomen.
La chienne a présenté un réveil anesthésique satisfaisant, une convalescence sans incidents et est finalement rendue à ses propriétaires 2 jours apes la chirurgie. A ce moment une alimentation industrielle de bonne qualité pour «intestin fragile» est recommandée avec du lactulose pour 3 jours et un traitement antibotique (amoxicilline acide clavulanique) d’une semaine. Le contrôle biochimique, 1 mois apes l’intervention montre la normalisation des paramètres biochimiques. Les propriétaires rapportent un changement de personnalité avec une chienne beaucoup plus vive qu’avant la chirurgie.
Discussion
Ce cas illustre l’intérêt de la fluoroscopie pour le traitement du shunt. La portographie sélective est l’unique moyen objectif d’évaluer durant l’intervention, l’existence d’un tissu vasculaire fonctionnel dans le foie capable de recevoir le flux portal après l’atténuation du shunt. C’est aussi le moyen d’être certain de ne pas sous évaluer un shunt multiple ou la présence de shunts dynamiques qui s’ouvriraient lors d’hypertension portale au moment de la ligature.
Comme le cathéter est en place dans la circulation portale, il est possible d’y relier un robinet à 3 voies pour effectuer une mesure de pression.
Bien que les techniques actuelles de chirurgie du shunt apparaissent plus simples avec l’utilisation généralisée de cellophane ou films plastiques, les résultats peuvent être variables et il demeure que le meilleur pronostic est associé avec la capacité à effectuer une ligature complète. Par ailleurs, l’observation des ramifications portales intrahépatiques est un des rares critères pronostic qu’il est possible de quantifier pendant l’intervention et le seul qui a prouvé avoir un pronostic fiable. Dans la mesure ou le traitement du shunt est avant tout un traitement vasculaire, il semble important de pouvoir comprendre l’effet du traitement et les modifications vasculaires consécutives au shunt et à l’intervention. C’est pour ces raisons que l’angiographie peropératoire, la fluoroscopie et la mesure des variations de la pression portale doivent être considérés comme le « gold standard » du traitement du shunt.
Série de prises de vue de portoveinographie (fluoroscopie) per opératoire. Le patient est en décubitus dorsal, tête vers le haut. L’image est centrée sur le diaphragme. Les clichés sont réalisés en soustraction, c’est-à-dire qu’on ne voit en noir que les structures qui bougent ou dans lesquelles circule du produit de contraste.
1. Portoveinographie avant atténuation du shunt (®AzurVet). to : thermomètre œsophagien, e : écarteur abdominal de Balfour en place, D : coupole diaphragmatique. Après injection de produit de contraste on observe le flux sanguin quitter la veine porte (flèche rose) pour rentrer dans le shunt (flèche rouge) et rejoindre la veine azygos (flèche bleue) qui se jette directement dans la veine cave crâniale juste avant l’atrium droit. La silhouette cardiaque est visible quand le contraste arrive dans le cœur (flèches blanches).
Conclusion : shunt porto-azygos, pas de portalisation hépatique visible, shunt unique.
2. Séquence suivante (®AzurVet), portoveinographie après atténuation du shunt, le cliché est pris en début d’injection. Ici on voit le tourniquet (*) autour du shunt dont la prise de contraste s’arrête avant de rejoindre la veine cave. La veine porte est observée pénétrant dans le foie dont on distingue le pourtour (flèches vertes) .Dans le foie on observe une division de la veine porte avec des subdivisions de 3ème, 4ème, et 5ème génération. On ne voit pas de vaisseaux crânialement au foie. Il n’y a pas d’autre shunt.
Conclusion : shunt unique, présence de vaisseaux portaux intrahépatiques capable d’accepter le flux portal après atténuation. Arborisation portale intra hépatique importante.
3. Séquence finale de la seconde portoveinographie (®AzurVet). Le contraste diffuse des vaisseaux portaux dans le parenchyme hépatique ce qui donne un aspect flou aux contours des vaisseaux portaux. On distingue le passage du produit de contraste dans la veine cave caudale pré-hépatique (flèches orange) et la silhouette cardiaque redevient visible (flèches blanches).