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Cas du mois 06 21 : Luxation sacro-iliaque et fluoroscopie

Par Hervé BRISSOT, DipECVS, Service de chirurgie.

Une chatte européenne de 2 ans est référée en consultation de neurologie, 4 jours après avoir été retrouvée prostrée dans le jardin de ses propriétaires. Elle présente une vive douleur d’origine imprécise et une anomalie de la démarche. Initialement un problème rachidien est suspecté. L’examen clinique général est peu remarquable, la chatte peut se déplacer sur 4 pattes avec toutefois une sensible plantigradie du postérieur droit. L’examen rapproché montre un léger déficit sciatique D et une vive douleur au niveau du bassin. L’examen orthopédique de la hanche aux doigts est non remarquable. La propriétaire ne rapporte pas d’anomalie ou de retard des mictions ou de défécation.

Les radiographies prises sur l’animal vigile ne montrent pas de fractures des os longs (Photo 1 et 2). Une anomalie de l’articulation sacro-iliaque à droite sans toutefois de compromission de la filière pelvienne est mise en évidence. Sur les radios initiales (1a-2a), le déplacement médial de l’ilium apparait modéré. 

 

1a, 1b, 2a et 2b : Radiographies du bassin, ventro-dorsale et latéro-latérale vigile (1a et 2a) et sous anesthésie (1b et 2b, prises après scanner post contraste à titre de comparaison). Les radiographies de face montrent une filière pelvienne globalement conservée, et une luxation sacro-iliaque d’à priori moins de 50% dans le plan latéro-latéral. A ce titre un traitement conservateur pourrait être considéré. Toutefois on observe une superposition du sacrum et de l’ilium du côté de la luxation - flèches bleues. Les radiographies latéro-latérales ne sont pas tout à fait de profil comme le montre l’absence de superposition des processus transverses des vertèbres lombaires. La rotation apparait sensiblement plus marquée en 2b. Sur les clichés de profil (1b-2b), la luxation ventrale de l’ilium est néanmoins plus évidente - flèches rouges.

Un examen scanner du rachis et du bassin est réalisé. Cet examen révèle des factures multiples du pubis, une luxation de l’articulation sacro-iliaque droite avec un déplacement ventral et médial de l’ilium droit qui apparait incarcéré sous l’aile du sacrum (Photo 3a-b).

 

Photos 3a-b : L’examen scanner montre clairement la luxation ventrale de l’ilium qui apparait bloqué sous le sacrum - flèches rouges. On observe aussi les fractures des branches acétabulaires du pubis et des ischiums - flèches bleues.

Un traitement chirurgical est recommandé pour rétablir la symétrie du bassin et rétablir le confort du chat. Seule la luxation sacro-iliaque nécessite un traitement chirurgical.

L’examen de scanner permet de planifier la mise en place d’une vis de traction. La chatte est de petit gabarit (elle pèse 2.7 kg), il est décidé de mettre en place une vis corticale de traction de 2 mm. L’examen scanner montre qu’il est possible de mettre un tel implant dans le sacrum avec toutefois une marge de 1mm dorsalement et ventralement pour s’assurer d’un bon positionnement sans effraction du canal médullaire (Photo 4a-b).

 

Photos 4a-b : Coupes sagittales et transverse de la luxation sacro-iliaque. L’examen permet d’établir les axes de forage et la taille du corridor d’implantation.

Le foyer de luxation est abordé par voie dorso-latérale D. L’abord du sacrum et le repérage du point optimal de forage du sacrum est facilité par l’utilisation peropératoire de la fluoroscopie (Photo 5a). Dans un premier temps, le sacrum est percé avec une mèche de 1.5mm, selon un axe perpendiculaire au canal rachidien. Du fait de la conformation du processus latéral du sacrum il est important de ne pas percer perpendiculairement à celui-ci sinon la vis serait orientée vers le disque intervertébral et ne permettrait pas d’obtenir une fixation solide (Photo 5b).

Une fois la direction du forage confirmée l’ilium luxé ventralement est réduit en position anatomique et un trou de glissement de 2mm est percé en regard de l’articulation sacro-iliaque.

La luxation est ensuite réduite en vérifiant l’orientation de la vis dans le forage du sacrum. Une nouvelle fois, la fluoroscopie est utilisée pour vérifier la réduction de la luxation et la vis est serrée jusqu’au blocage définitif (Photo 5c).

 

Photos 5a-c : Clichés de fluoroscopie peropératoire, la patiente est en décubitus latéral.

Photo 5a : positionnement du patient avec le rachis parallèle à la table opératoire et perpendiculaire à l’axe de la fluoroscopie.

Photo 5b : forage du sacrum, dans le corridor identifié sur les photos 4a-b, perpendiculairement à la colonne vertébrale.

Photo 5c : La luxation est réduite et la vis en place.

Un examen scanner postopératoire confirme la réduction anatomique de la luxation et permet d’observer la position de la vis de traction. Celle-ci apparait placée dans le corridor d’implantation établi avant l’intervention. Le canal médullaire n’est pas endommagé et la vis s’étend sur plus de 50% du corps du sacrum. La réduction préserve la filière pelvienne. (Photo 6).

 

Photo 6 : Scanner postopératoire montrant la réduction anatomique de la luxation, la mise en compression de l’ilium contre le sacrum, l’absence d’effraction du canal rachidien, la longueur et l’orientation de la vis.

Le pronostic apparait favorable.

L’examen scanner n’est pas toujours nécessaire pour le diagnostic d’une luxation sacro-iliaque toutefois dans ce cas il a permis une compréhension plus directe de la nature du trauma et de la luxation plutôt inhabituelle de l’ilium ventralement au sacrum. Le scanner a surtout permis d’établir avec précision la position et les dimensions d’un corridor de fixation dans le sacrum. Ce qui apparait critique pour une petite chatte comme notre patiente.

La fluoroscopie est une aide précieuse pour le traitement de la luxation sacro-iliaque. Bien que la bibliographie rapporte des techniques d’identifications de repères anatomiques remarquables pour déterminer l’emplacement idéal de la vis de traction, l’orientation du forage demeure délicate durant l’intervention. La fluoroscopie permet de s’assurer de la position du patient sur la table afin que la colonne vertébrale soit parallèle à la table de chirurgie pour augmenter les chances de trouver un axe de forage perpendiculaire au rachis. Durant l’intervention, la fluoroscopie permet de contrôler précisément l’axe de forage latéro-médialement mais aussi dorso-ventralement pour maximiser le trajet intra osseux de la vis de traction et prévenir toute effraction du canal médullaire. C’est aussi une aide précieuse pour obtenir une réduction anatomique. Dans les cas les plus favorables, il apparait possible de réduire et fixer les luxations sacro-iliaques, à foyer fermé sous contrôle fluoroscopique. Dans le cadre de la luxation sacro-iliaque, la qualité de la réduction et la longueur de la vis dans le sacrum (au moins 50%) sont les éléments pronostiques essentiels d’une fixation adéquate.

 

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