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Cas du mois 09 21 : IRM et neurochirurgie d'une extrusion nucléaire de noyau pulpeux

Un pinscher nain de 13 ans est référé pour une ataxie et tétraraparésie non ambulatoire évoluant depuis 24h. Les signes sont d’apparition aiguë simultanément à une chute d’un lit. L’examen neurologique met en évidence une ataxie proprioceptive marquée et une tétraparesie non ambulatoire, plus marquée sur le bipède gauche. Les réflexes médullaires sont conservés et l’examen des nerfs crâniens étant normal, la localisation neuroanatomique est en faveur d’une myélopathie C1-C5.

Figures 1-2

Une IRM de la colonne vertébrale cervicale met en évidence une lésion en regard de l’espace intervertébral C4-C5, ventralement à la moelle épinière [Fig. 1 – image sagittale, flèche bleue]. Cette lésion est hyperintense en T2, hypointense en T1, ne fixe pas le produit de contraste et comprime la moelle épinière de façon marquée avec une discrète asymétrie gauche. Le disque C4-C5 en regard est non dégénéré (hyperintense en T2) et l’espace intervertébral C4-C5 est discrètement collabé [Fig. 1 - étoile bleue].

La démarcation de cette lésion avec la moelle épinière forme le signe de la ‘mouette’ caractéristique d’une extrusion d’un noyau pulpeux hydraté (ENPH) [Fig. 2 – image transverse].  Compte tenu de l’absence de cervicalgie et de l’apparition rapide de progrès locomoteurs, ce chien a été traité avec succès avec traitement conservateur : repos strict 2 semaines, AINS, morphinique puis tramadol (3 mg/kg/12h) et gabapentine (10 mg/kg/8h).

L’ENPH est une forme particulière de hernie discale correspondant à l’extrusion aiguë d’un noyau pulpeux discal non ou peu dégénéré (hydraté) et induisant une myélopathie compressive. Cette affection touche le plus souvent les chiens de taille moyen à grand en région cervicale (très rarement en région thoraco-lombaire). La région thoracique semble être épargnée par ce type de myélopathie grâce aux solides ligaments intercapitaux. L’extrusion peut être secondaire à un traumatisme ou survenir lors d’un exercice intense et induit différents degrés d’ataxie, parésie, plégie (avec détresse respiratoire dans les cas les plus sévères). Une cervicalgie n’est pas un signe clinique typique de cette affection, contrairement aux classiques hernies extrusives aiguës. Une douleur peut survenir au moment de l’extrusion mais ensuite une cervicalgie est souvent absente ou modérée.

L’examen de choix est une IRM ou un myéloscanner (à éviter en cas des difficultés respiratoires), un scanner simple n’étant pas toujours diagnostique [Fig. 3,4]

Figures 3-4: le myeloscanner est obligatoire dans ce type de hernie pour visualiser la compression.

La prise en charge de l’ENPH était initialement prioritairement chirurgicale (corpectomie ventrale), pour permettre une décompression rapide de la moelle épinière [Fig. 5,6]. Les études récentes ont néanmoins démontré qu’un traitement médical peut être autant efficace dans le traitement de cette affection, avec une résolution des signes cliniques aussi rapides qu’avec la chirurgie. Cela est probablement lié à une faible densité du matériel extrudé (d’aspect fluide en chirurgie), ce qui permet une résorption progressive de la compression. Le choix du traitement dans notre centre dépend de la gravité de l’atteinte neurologique, de la présence d’une cervicalgie ou non et de la présence d’une paralysie respiratoire associée. Le pronostic est favorable dans la majorité des cas, seulement plus réservé en cas de détresse respiratoire (plus probable en localisation C2-C3 et C3-C4 par atteinte des centres médullaires respiratoires).

Figures 5-6

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