+33 04 97 10 07 10 Lun-Ven: 9.00 - 19.00 - Sam: 9:00 - 17:00

Review : Current Approaches to the Management of Acute Thoracolumbar Disc Extrusion in Dogs.

Moore SA, Tipold A, Olby NJ, Stein V, Granger N; Canine Spinal Cord Injury Consortium (CANSORT SCI).

Front Vet Sci. 2020 Sep 3;7:610.

Les hernies discales extrusive aigues thoraco-lombaires sont une urgence neurologique fréquente qui nécessite une prise en charge rapide et adaptée selon la gravité de l’atteinte neurologique du chien. Cette revue résume les articles publiés sur ce sujet et essaye de trouver un consensus sur la prise en charge d’un animal avec une hernie discale extrusive aigue. 

Prise en charge selon le stade neurologique

L’absence d’études sur la récupération des stades neurologiques avancés (paraparésie non ambulatoire et paraplégie avec ou sans nociception) avec traitement médical rend l’estimation du pronostic difficile dans ce cas. La tendance actuelle reste de proposer la chirurgie comme un traitement de choix pour les animaux non ambulatoires (parétiques ou plégiques). Néanmoins, une récupération sans chirurgie semble possible avec un temps de récupération plus long et des chances plus réduites qu’avec la chirurgie. La prise en charge médicale parait acceptable pour les chiens douloureux ou parétiques ambulatoires, mais le degré de récupération est plus aléatoire qu’avec une décompression chirurgicale. Le bénéfice d’une chirurgie chez les chiens non ambulatoires est encore plus clair : environ 95% des animaux paraparétiques/plégiques avec nociception conservée récupèrent après une intervention chirurgicale contre environ 60-80% sans chirurgie. La différence est encore plus marquée en cas de plégie avec absence de nociception : 50-60% de récupération avec chirurgie contre 10% sans chirurgie. 

Application pratique : en accord avec ces données, le service de neurologie d’Azurvet recommande la chirurgie lors de hernie discale thoraco-lombaire extrusive aiguë chez le chien (avec une expérience de plus de 2000 cas opérés sur 10 ans) :

  • avec douleurs ou parésie ambulatoire ne répondant pas au traitement médical ou en cas de volume hernié important en imagerie
  • parétique non ambulatoire ou plégique
  • avec pronostic favorable à 90% (guérison sans séquelle notable ou complication) sauf en cas de perte de nociception (chiffre abaissé à 50%).

Technique chirurgicale

Les techniques le plus souvent utilisées pour extraire le disque hernié sont l’hémilaminectomie et la mini-hémilaminectomie. Une fenestration peut y être adjointe : cela consiste en plus de la décompression canalaire à inciser puis cureter/fraiser le disque encore en place. Si le nombre de disques à fenestrer fait débat (le disque opéré, tous les disques calcifiés, tous les disques de la jonction thoraco-lombaire), le bénéfice de la fenestration ressort clairement des études avec des taux de récidive diminués par rapport aux séries sans fenestration.

Application pratique : en accord avec ces données, le service de neurologie d’Azurvet pratique l’hémilaminectomie dans la majorité des cas, avec fenestration systématique du disque hernié afin de limiter le risque de récidive au site opéré. Le bénéfice de fenestrer de multiples autres disques nous semble en revanche encore discutable compte tenu de l’allongement du temps opératoire et de l’impact financier pour le propriétaire.

Influence du délai de la chirurgie lors de paraplégie sans nociception

Une majorité d’études anciennes ou de textes portant sur les animaux paraplégiques sans nociception, indique que le délai entre la perte de nociception et la décompression chirurgicale est important et que les chances de récupération diminuent drastiquement après 48h sans nociception. Cependant une étude récente a mis en lumière l’absence de corrélation entre le délai de la chirurgie et les chances de récupération indiquant que les animaux souffrant de paraplégie sans nociception au-delà de 48 voire 72h pouvaient récupérer dans certains cas. Une autre étude a en revanche souligné le risque accru de myélomalacie (« nécrose » médullaire rare dûe aux lésions secondaires lors de perte de nociception) lors de délai chirurgical > 12h.

 

Application pratique : en accord avec ces données, le service de neurologie d’Azurvet pratique la chirurgie 6 jours sur 7 dans les meilleurs délais chez les chiens non ambulatoires, particulièrement lors de perte de nociception, mais sans « condamner » ceux l’ayant perdu depuis plus de 48h.

Utilisation des corticoïdes

Les études les plus récentes ont confirmé l’absence de bénéfice du protocole méthylprednisolone à haute dose malgré un enthousiasme initial trop largement et trop rapidement diffusé. Utilisé à dose anti-inflammatoire dans une étude, les corticoïdes n’ont pas eu d’effet bénéfique démontré et pouvaient même induire plus d’effets secondaires que les AINS.

Application pratique : le service de neurologie d’Azurvet déconseille l’usage des corticoïdes (toutes doses) chez les chiens paralysés et encourage plutôt les mesures visant à maintenir la pression artérielle (fluidothérapie), traiter la douleur (analgésie avec morphiniques ou dérivés) et prévenir les complications (anti-vomitif, protecteur gastrique, surveillance du risque de coup de chaleur).

Activité physique et récupération

Le repos strict est indiqué en période post-opératoire pour des multiples raisons : permettre la cicatrisation de l’anneau fibreux, limiter l’inflammation et l’irritation des racines nerveuses/méninges, prévenir les accidents/chutes sur un animal avec handicap. La durée de repos est variable selon les auteurs, mais peut atteindre jusqu’à 6-8 semaines.

Application pratique : les chiens opérés de hernie discale aiguë à Azurvet restent hospitalisés en cages 2-3 jours puis il est demandé au retour au domicile un repos très strict en cage/parc/espace clos (maximum 2-3 m2) de 2 semaines avec sortie sanitaires en laisse uniquement. Un repos strict est ensuite demandé les 2 semaines suivantes en augmentant progressivement la durée des sorties, toujours en laisse.

Physiothérapie

Bien que pratique courante et recommandé par de nombreux auteurs, la plupart des études ne montrent pas un bénéfice systématique de la physiothérapie sur les animaux opérés de hernie discale (quelque soit le stade neurologique).

 Application pratique : malgré cette remarque, le service de neurologie d’Azurvet recommande aux propriétaires de chiens paralysés la réalisation d’exercices simples (statique et dynamique) pendant la 1ère phase de repos post-opératoire (2 semaines) puis oriente les chiens vers une rééducation plus poussée avec hydrothérapie lors de persistance de paralysie significative. Même sans preuve scientifique statistiquement solide, il semble crucial d’encourager la lutte contre l’ankylose et l’amyotrophie, le maintien des efforts du chien et l’implication de son maitre.

 



Par Laurent Couturier, DipECVDI, service d'imagerie.
 
Comparison of ultrasonography and magnetic resonance imaging to arthroscopy for diagnosing medial meniscal lesions in dogs with cranial cruciate ligament deficiency.
Franklin SP, Cook JL, Cook CR, Shaikh LS, Clarke KM, Holmes SP.J Am Vet Med Assoc. 2017 Jul 1;251(1):71-79
 
Cette étude portant sur 26 animaux (souffrant de lésions du ligament croisé crânial avec 31 grassets au total) a étudié la précision de l'échographie dans l'évaluation des lésions méniscales médiales, en comparaison de l'IRM (haut champ 1,5T) et avec l'arthroscopie comme gold standard. La sensibilité de l'échographie est de 86-95% avec une spécificité variant de 78 à 82%, suivant le cas de figure étudié. L'échographie présente donc un taux de faux positifs de l'ordre de 20% comparée à l'arthroscopie. L'IRM présente une sensibilité de 77-84% et une spécificité de 100%.
Ces deux techniques présentent ainsi un nombre similaire de faux négatifs, en revanche l'IRM est plus spécifique que l'échographie. Néanmoins, cette dernière lorsqu'elle est réalisée par un échographiste expérimentée n'est finalement pas dénuée d'intérêt. 
 
Dans une étude portant sur l'arthroscanner (Canine stifle positive contrast computed tomography arthrography for assessment of caudal horn meniscal injury: a cadaver study. Tivers MS, Mahoney P, Corr SA.Vet Surg. 2008 Apr;37(3):269-77), la sensibilité et la spécificité de cette technique sont de 90 et 100% respectivement.
 
En conclusion, les trois techniques d'imagerie citées sont relativement équivalentes en terme de sensibilité (taux relativement similaire de faux négatifs) avec un bémol pour l'échographie qui est moins spécifique que l'IRM et l'arthroscanner (l'échographie surestime donc les lésions en comparaison de l'IRM et de l'arthroscanner). Lors d'une chirurgie de type TPLO sur un grasset, le temps chirurgical peut être en partie réduit si l'on a pu obtenir une imagerie fiable des grassets en préopératoire. En cas de lésion visible sur les images (en particulier avec l'IRM et l'arthroscanner), une arthroscopie ou une mini-arthrotomie sont alors clairement indiquées en plus de l'acte de TPLO lui même. Enfin, ces trois techniques ne doivent pas être utilisées comme des techniques de "dépistage" sur une boiterie d'un membre pelvien non localisée. Un examen clinique précis par un orthopédiste suivi de radiographies de qualité sont un pré-requis indispensable avant de choisir une éventuelle technique d'imagerie plus poussée, et ce afin d'en tirer un réel bénéfice pour le patient.
 
 


Page 1 sur 5

blue
dark
green
red