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Par Hervé BRISSOT, DipECVS, spécialiste en chirurgie et Anouk ADALSBERG, assistante en chirurgie.

Les pathologies intra-articulaires de l’épaule sont une cause fréquente de boiterie du membre thoracique chez le chien. Déterminer la cause exacte de boiterie est souvent difficile et diverses techniques d’imagerie ont été décrites.

Les causes de boiterie de l’épaule sont nombreuses, les plus fréquentes sont l’ostéochondrose, la ténosynovite/rupture du tendon du biceps brachial, rupture du tendon sous-scapulaire, rupture du ligament gléno-huméral médial et latéral. L’arthroscopie est un moyen permettant de diagnostiquer et de traiter ces lésions. 

Une chienne Landseer de 2 ans est présentée au service de chirurgie pour boiterie de l’antérieur gauche évoluant depuis 1 à 2 mois, améliorée de façon transitoire par la prise d’anti inflammatoires non stéroïdiens. Des radiographies des épaules sont réalisées chez le vétérinaire traitant et une suspicion d’ostéochondrite disséquante de l’épaule gauche est alors évoquée.

A l’examen clinique la chienne ne présente plus de boiterie de l’antérieur gauche et l’examen orthopédique est très peu significatif. Les lésions d’ostéochondrose/ostéochondrite disséquante de la tête humérale sont signalées comme étant bilatérales jusqu'à 85 % des cas. Par conséquent, l'examen des deux épaules est recommandé, que les symptômes soient unilatéraux ou bilatéraux (Wall et al., 2014). Cliniquement il est souvent difficile d’éliminer une douleur du coude durant l’examen de l’épaule, il est possible d’observer des lésions d’ostéochondrose sur ces 2 articulations.

Un scanner des deux épaules et des coudes est réalisé. L’examen met en évidence des lésions d’ostéochondrite disséquante de la tête humérale gauche avec migration de deux volumineux fragments minéralisés (8x9x3 mm et 4x8x7 mm) dans la gaine du tendon du muscle biceps brachial (images 1, 2 et 3). L’épaule droite et les 2 coudes apparaissent peu remarquables.

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Image 1 : fragments minéralisés dans la gaine bicipitale

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Image 2 : deux fragments osseux médialement à la tête humérale

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Image 3 : déficit osseux focal de la surface sous-chondrale de la tête humérale en région proximo-caudale (forme un cratère de 5 mm de profondeur sur 12 mm de diamètre)

Compte tenu des résultats du scanner, une arthroscopie de l’épaule gauche est réalisée. Lors d’atteintes intra-articulaires telles que dans notre cas, l’arthroscopie permet d’établir un diagnostic final. Il est le plus souvent possible de traiter la lésion d’ostéochondrose par arthroscopie ce qui permet de réduire considérablement le traumatisme chirurgical.

L’arthroscopie met en évidence un large « cratère » en voie de cicatrisation en regard de la face médio-caudale de la tête humérale gauche. Il n’y a pas de fragments visibles dans la gaine du tendon du muscle biceps brachial mais on observe deux larges fragments mobiles d’une taille correspondant au défect cartilagineux précédemment observé en regard du cul de sac caudal de l’articulation. Ces fragments sont calcifiés et mobiles, et semblent correspondre aux éléments observés dans la gaine bicipitale durant le scanner. Cette modification de localisation des fragments est très probablement secondaire à la préparation chirurgicale de la chienne (antérieur gauche tiré en extension) (images 4, 5, 6 et 7).

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Image 4 : vue arthroscopique de la face médio-caudale de la tête humérale. Large ulcération sur la tête humérale (a). 

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Image 5 : vue arthroscopique du cul de sac caudal. Large fragment (a). Capsule articulaire (b). Partie caudale de la tête humérale (c).

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Image 6 : vue arthroscopique du compartiment médial de l’articulation de l’épaule. Surface glénoïdale (a). Fragment (b). Tête humérale (c). Ligament collatéral médial (d).

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Image 7 : vue arthroscopique du tendon biceps brachial discrètement enflammé (a).

La prise en charge chirurgicale recommandée pour l’ostéochondrite disséquante, et qui fut réalisée sur notre chien, est le retrait des fragments osseux puis le curetage du « lit » du défect cartilagineux jusqu’à l’obtention d’un saignement capillaire, pour promouvoir la mise en place d’un fibrocartilage cicatriciel. Dans notre cas, compte tenu de la taille des deux éléments calcifiés, un mini abord est réalisé pour les retirer (images 8 et 9). 

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Image 8 : vue arthroscopique de la face médio-caudale de la tête humérale. Curetage du « lit » du défect cartilagineux (a). Tête humérale (b).

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Image 9 : Saignement capillaire post curetage du « lit » du défect cartilagineux.

Le pronostic fonctionnel de l’épaule gauche apparait favorable. La chienne est rendue à ses propriétaires dans l’après-midi de l’intervention, avec comme traitement post opératoire des antalgiques (Paracétamol 10 mg/kg 2x/j pendant 5 jours), de la glace, et comme conseil un repos strict pendant 4 semaines puis une reprise d’activité progressive les deux semaines suivantes. Six semaines après l’intervention la chienne ne présente pas de boiterie, la mobilisation de l’épaule est non douloureuse. Une reprise d’activité progressive est conseillée.
L’arthroscopie a été décrite comme le « gold standard » pour l’évaluation des structures intra-articulaires de l’épaule canine. Son avantage étant de pouvoir faire une inspection directe des lésions d’ostéochondrose et du biceps et de les traiter par la suite. L’arthroscopie est plus sensible que le scanner pour les lésions cartilagineuses de petites tailles (au même titre que l’IRM). En raison de la nature peu invasive de la technique, les lésions bilatérales peuvent être traitées au cours de la même intervention chirurgicale (R. Eivers et al., 2018). Les lésions d’ostéochondrose non fragmentées sont curetées sous contrôle arthroscopique jusqu’au retrait complet du cartilage anormal. Les lésions en voie de fragmentation non calcifiées peuvent également être « rongées » sous arthroscopie. Les lésions de grandes tailles ou calcifiées sont le plus souvent retirées après un mini-abord chirurgical guidée par l’arthroscopie.   

Le pronostic (rémission complète des signes cliniques) après une intervention chirurgicale d’une ostéochondrite disséquante de l'épaule chez le chien est considéré comme bon à excellent. Dans tous les cas, une arthrose légère peut être attendue (Morris & Anderson, 2013).

Par Hervé Brissot, DipECVS, spécialiste en chirurgie.

Une jeune chienne Border Collie de 8 mois présentée pour encéohalose hépatique a été diagnostiquée avec un shunt intra-hépatique de la division gauche du foie (persistance du ductus venosus), plus particulièrement le lobe latéral gauche. Le diagnostic a été établi après échographie et confirmation de l'anatomie précise du shunt par angioscanner triple phase.
Un traitement chirurgical est proposé et une approche endovasculaire est choisie.
Un mini-accès chirurgical (incision cutanée de 5 cm) est pratiquée au niveau de la veine jugulaire droite et une gaine d’accès vasculaire est mise en place.
Sous contrôle fluoroscopique, un cathéter d’angiographie est mis en place au travers de la veine jugulaire et de l’atrium droit jusque dans la veine cave caudale. Un second cathéter est mis en place de la même façon mais cette fois pour cathétériser le shunt à partir de son abouchement dans la veine cave.
Différentes séquences d’angiographie sont réalisées pour mesurer la taille de la veine cave et du shunt et ces mesures sont comparées à celles obtenues grâce à l'angioscanner.
Un stent (cage) est mis en place dans la veine cave caudale de manière à couvrir l’abouchement du shunt avec une marge de 2 cm de part et d’autre.
Les 2 cathéters sont alors mis en place dans le shunt au travers du stent pour :
- mesurer la pression dans le shunt,
- réaliser une angiographie sélective du shunt et évaluer la portalisation intra hépatique, c'est à dire la reprise de la vascularisation porte intrahépatique une fois le shunt occlu.
- mettre en place dans le shunt des coils thrombogéniques pour pouvoir l’atténuer progressivement.

Après le largage de chaque coil, une angiographie est réalisée. Un des 2 cathéters est simplement dévoué à la mesure en continu de la pression portale.

Après mise en place de 7 coils on observe une augmentation significative de la pression portale par rapport à la mesure initiale (on recherche ainsi une mesure de la pression initiale plus 8 cm d'eau) et une nette amélioration de la portalisation intrahépatique avec des vaisseaux de 3ème et 4ème génération. La procédure est donc interrompue pour ne pas générer d’hypertension portale. La veine jugulaire est ligaturée et la plaie cervicale suturée.

La chienne est rendue à ses propriétaires 48h après l'intervention.

Trois mois après l’intervention, la chienne présente un état général et une activité normales pour une chienne de son âge et de sa race. Il n’y a plus de signes de polyuro-polydipsie. Il n’y a plus de traitement autre qu’un régime hyperdigestible de haute qualité et des antiacides. Les analyses biologiques montrent une nette amélioration de la protéinémie et spécifiquement de l’albuminémie ce qui signe une fonction hépatique améliorée. Les valeurs mesurées lors du test de stimulation des acides biliaires restent anormales, toutefois on note une très nette amélioration des valeurs mesurées en pré-opératoire. Compte tenu de ces résultats biologiques et surtout cliniques il n’apparait pas nécessaire de revoir l’atténuation et d’ajouter des coils supplémentaires.

Le traitement chirurgical du shunt intrahépatique est plus délicat que pour les shunts extra-hépatiques. Il nécessite la dissection du parenchyme hépatique avec des risques d’hémorragie et de plaies vasculaires possiblement fatales. La ligature complète est possible dans seulement 15 à 20 % des cas. Une mortalité péri-opératoire de 20 à 40% est rapportée.

La chirurgie endoscavulaire assure une approche beaucoup moins agressive et des risques hémorragiques minimes. Un contrôle méticuleux de la pression portale est nécessaire car une fois largués les coils ne sont plus retirables. Le système est toutefois versatile et il est possible de larguer plus de coils durant une seconde procédure en repassant par la même veine jugulaire. Outre une morbidité et mortalité peri-opératoire minime par rapport à l’approche traditionnelle, elle autorise un résultat final comparable voire supérieur.

L’équipe d’Azurvet est heureuse d’être en mesure d’offrir cette approche novatrice à vos patients.

Illustrations

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Photo1 : Scanner hépatique, après injection de produit de contraste, coupe transverse. On observe un shunt intrahépatique de la division gauche du foie connectant directement la veine porte à la veine cave. On observe peu de vaisseaux porte intrahépatique.

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Photo 2 (Gauche) : Scanner abdominal, après injection de produit de contraste, coupe dorsale

Photo 3 (Droite) angiographie sélective du shunt peropératoire sous fluoroscopie (image en soustraction où le produit de contraste apparait noir), même orientation que la photo 2.

 

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Photo 4 : Vue fluoroscopique per opératoire : un stent a été libéré dans la veine cave en regard de l’abouchement du shunt.

 

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Photo 5 : Vue fluoroscopique per opératoire : une construction de coils thrombogenique est mise en place dans le shunt pour couvrir son abouchement dans la veine cave. Le stent prévient la migration des coils dans la veine cave et vers le cœur.

 

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Photo 6 : Vue fluoroscopique per opératoire : angiographie sélective du shunt en soustraction. En fin d’intervention l’angiographie permet d’observer la recirculation du produit de contraste dans de multiples arborisations porte qui n’étaient pas observables lors de l’angiographie initiale.

    

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Photo 7 et 8 : Vue fluoroscopique per opératoire : Aspect final du site opératoire en fin d’intervention.

Auteur : Dr Hervé Brissot, DipECVS, spécialiste en chirurgie.

Un bouvier bernois femelle de 7 ans est présenté avec une très grosse masse sous cutanée centrée sur le sommet de l’olécrâne de l’antérieur gauche. Cette masse initialement identifiée comme un hygroma 2 ans auparavant a présenté une croissance continue sur une longue période. Bien qu’elle n’engendre pas de boiterie, elle devient inconfortable.

Photo 1 et 2 : Aspect clinique de la masse après tonte du membre.

Un pinscher nain de 13 ans est référé pour une ataxie et tétraraparésie non ambulatoire évoluant depuis 24h. Les signes sont d’apparition aiguë simultanément à une chute d’un lit. L’examen neurologique met en évidence une ataxie proprioceptive marquée et une tétraparesie non ambulatoire, plus marquée sur le bipède gauche. Les réflexes médullaires sont conservés et l’examen des nerfs crâniens étant normal, la localisation neuroanatomique est en faveur d’une myélopathie C1-C5.

Figures 1-2

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