Revues sur les cholélithiases et les stents trachéaux

Par Manon David, DMV, assistante en médecine interne

Sur le thème des cholélithiases

Ward P. M. et al. « Cholelithiasis in the Dog : Prevalence, Clinical Presentation, and Outcome » Journal of the American Animal Hospital Association, vol. 56, n°3, May/June 2020.

Les cholélithiases du chien sont considérées comme étant peu fréquentes et souvent de découverte fortuite, mais très peu de données bibliographiques sont disponibles sur le sujet. Cette étude rétrospective a eu pour objectif de décrire la prévalence, la présentation clinique et le suivi au long terme des cholélithiases chez le chien. Parmi les 7036 chiens ayant subi une échographie abdominale à l’hôpital vétérinaire de l’université de Glasgow, 68 ont présenté un ou plusieurs cholélithes, soit une prévalence de 0,97%. Parmi les 61 chiens ayant un dossier médical exploitable, 53 (87%) ont été considéré asymptomatiques au diagnostic, et huit présentaient des complications en lien avec la cholélithiase (obstruction des voies biliaires, péritonite biliaire, cholécystite aiguë ou emphysémateuse). Parmi les 39 chiens pour lesquels un suivi au long terme (médiane de 174 jours) était disponible, seul trois animaux (dont deux ayant déjà été symptomatiques) ont développé des complications liées à la présence de cholélithes. En somme, les cholélithiases sont peu fréquentes chez le chien. À l’image de ce qui est observé chez l’Homme, elles sont souvent de découverte fortuite et la plupart des animaux semblent rester asymptomatiques au long terme.

Introduction

Chez l’Homme, la prévalence des calculs biliaires est élevée (25%), mais la majorité des patients (jusqu’à 90%) sont asymptomatiques au diagnostic. L’échographie abdominale est l’examen de choix, avec une sensibilité de 94%. Environ 20% des patients initialement asymptomatiques développent des complications biliaires au cours de leur vie. Le cas échéant, une prise en charge chirurgicale par cholécystectomie est indiquée. Dans certains cas de calculs de cholestérol, une dissolution médicale par utilisation d’acide ursodéoxycholique (UDCA) est possible.

Chez le chien, la prévalence des cholélithes est estimée entre 0,03% et 15%. Le taux de complication est inconnu. Les objectifs de cette étude sont de décrire la prévalence, la présentation clinique et le suivi au long terme des cholélithiases chez le chien.

Matériel et méthodes

Cette étude rétrospective est menée à l’hôpital vétérinaire de l’université de Glasgow entre Janvier 2010 et Juin 2018. Les chiens présentant un ou plusieurs cholélithe(s) identifié(s) à l’examen échographique de l’abdomen sont inclus. Leur signalement, la présence d’éventuels signes cliniques, l’aspect échographique du tractus biliaire, le nombre et la localisation des cholélithes ainsi que les résultats d’examens biochimiques, radiographiques ou tomodensitométriques éventuels sont enregistrés. Les animaux sont définis comme symptomatiques s’ils présentent des signes cliniques (vomissement, ictère, douleur abdominale, anorexie, hyperthermie), échographiques (modification de la vésicule ou de l’arbre biliaires) ou biochimiques (augmentation des PAL, des GGT, de la bilirubinémie ou de la cholestérolémie) en lien avec une cholélithiase, lorsque ces signes ne sont pas expliqués par une maladie concomitante. Les chiens sont exclus en cas d’absence de données médicales lors du diagnostic.

Résultats

Parmi les 7036 chiens ayant subi un examen échographique de l’abdomen, 68 présentent ou plusieurs cholélithes, soit une prévalence de 0,97%. Aucune prédisposition sexuelle (50% de mâles, 50% de femelles) ou raciale n’est mise en évidence. L’âge médian au diagnostic est de 9 ans (3 mois – 17 ans).

Imagerie diagnostique

La majorité des calculs biliaires se situent dans la vésicule. Trente-sept chiens présentent un cholélithe isolé, et 30 ont de multiples calculs. En comparaison à l’échographie abdominale, la radiographie abdominale montre une sensibilité de 59% (16/27) et le scanner abdominal détecte 89% des chiens atteints (8/9).

Présentation clinique

Sur 61 chiens, 87% sont asymptomatiques au diagnostic. Parmi les huit chiens souffrant de complications, quatre sont gérés médicalement, trois subissent une intervention chirurgicale (cholécystectomie, cholécystoduodénostomie), et le dernier est euthanasié.

Suivi

Un suivi est disponible pour 39 chiens avec une durée médiane de 174 jours (10-1688 jours). Parmi les six chiens symptomatiques suivis, cinq sont traités avec l’UDCA (dose médiane de 13,5 mg/kg SID, durée médiane de 244 jours) sans dissolution des cholélithes observée. Deux d’entre eux présentent une récidive de cholécystite gérée médicalement avec succès. Parmi les 33 chiens asymptomatiques suivis, seul un animal a développé une cholécystite 678 jours après le diagnostic.

Discussion

Avec une prévalence de 0,97%, cette étude confirme la faible prévalence des cholélithiases chez le chien. A contrario, une prévalence importante est observée chez l’Homme, ce qui peut être expliqué par une pathogénie spécifique : l’Homme présente majoritairement des calculs de cholestérol, là où les cholélithes canins sont principalement de nature pigmentaire. La prévalence a pu être sous- ou surestimée car le screening échographique abdominal à l’hôpital concerne des animaux malades ce qui n’est pas représentatif de l’ensemble de la population canine.

Par ailleurs, dans les deux espèces, les cholélithiases sont souvent de découverte fortuite et la plupart des animaux restent asymptomatiques au long terme. Il est toutefois possible que la proportion de chiens symptomatiques soit sous-estimée dans cette étude, car la période d’observation est variable, et certains signes cliniques observés chez l’Homme (douleur abdominale modérée transitoire notamment) peuvent ne pas être détectés chez le chien. La raison pour laquelle les patients asymptomatiques peuvent à terme développer des complications est inconnue.

L’échographie abdominale semble être l’examen de choix dans la détection des cholélithiases, avec une sensibilité relative inférieure du scanner et de la radiographie.

L’UDCA est souvent prescrit pour son action cholérétique, qui pourrait limiter certains facteurs amenant la formation de calculs pigmentaires. Chez l’Homme, cette molécule peut permettre la dissolution médicale de certains calculs de cholestérol. Dans cette étude, la prescription d’UDCA n’a pas été associée à la dissolution des cholélithes observés. Enfin, les limites de cette étude sont principalement liées à son caractère rétrospectif : absence de standardisation des variables mesurées au diagnostic et lors du suivi, hétérogénéité de matériel et de manipulateurs. Elles concernent aussi les possibles sous-/surestimation de la prévalence et sous-estimation des animaux symptomatiques susmentionnées.

Conclusion

Cette étude rétrospective montre la faible prévalence des cholélithiases chez le chien. La plupart des animaux sont asymptomatiques au diagnostic et semblent le rester à long terme.

Par Manon David, DMV, assistante en médecine interne

Sur le thème des stents trachéaux

C. WEISSE, A. BERENT, N. VIOLETTE, R. MCDOUGALL AND K. LEMB. Short-, intermediate-, and long-term results for endoluminal stent placement in dogs with tracheal collapse. Journal of the American Veterinary Medical Association, Vol. 254, No. 3, 2019, pp 380-392

Le collapsus trachéal est une affection respiratoire chronique fréquemment diagnostiquée chez les chiens de petite race. La forme traditionnelle correspond à un collapsus mécanique dynamique causé par la combinaison d’une malacie progressive des cartilages trachéaux et d'une laxité du muscle trachéal, entraînant principalement un collapsus dorso-ventral. Une malformation en forme de W des cartilages trachéaux peut provoquer une forme plus statique de rétrécissement de la lumière trachéale.

Les signes cliniques les plus évocateurs d'un collapsus trachéal chez le chien sont une toux sèche avec un timbre ressemblent à un « crie d’oie », une respiration rauque persistante et des épisodes de détresse respiratoire et de cyanose, souvent consécutifs à une excitation, qui peuvent aboutir à une dyspnée potentiellement mortelle.

La prise en charge initiale recommandée est de nature conservatrice à partir d’un traitement médical. L’utilisation d’un stent trachéal est généralement réservée aux chiens présentant un collapsus trachéal réfractaire, non responsive ou grave, ou aux chiens médicalement instables.

Cette étude avait comme objectif d’examiner et de caractériser les complications et les résultats à court, moyen et long terme chez les chiens présentant un collapsus trachéal traité par la pose d'un stent trachéal par les cliniciens d'un service de radiologie interventionnelle American.

75 chiens ayant subi la pose d'un stent endoluminal métallique auto-expansible ont pu être inclus dans l’étude sur une période de 6 ans. La durée du suivi après la pose du stent allait de 0 (décès périopératoire) à 2 119 jours (moyenne 728 jours). 51% (38/75) des chiens présentaient une malformation en W et 49% (37/75) un collapsus dynamique.

Les auteurs ont préféré privilégier la prise en charge médicale des signes cliniques associés au collapsus trachéal avant de recourir à la pose d'un stent ; cependant, cela n'a pas toujours été possible lorsque les chiens étaient en dyspnée.

Le placement des stents a été réalisé sous fluoroscopie et leur positionnement confirmé par trachéoscopie flexible. Un lavage trachéal a été effectué pour recueillir des échantillons de liquide en vue d'un examen cytologique, culture bactérienne et test de sensibilité aux antimicrobiens.

Bien que 7 races aient été représentés parmi les 75 chiens inclus dans l'étude, les Yorkshire Terriers et les Poméraniens représentaient plus de 80% des patients. L'âge au moment de la pose du stent variait entre 2 et 15 ans, soutenaient l’idée que cette affection peut se manifester à tout moment avec un taux de progression variable.

24% des chiens avaient un palais mou allongé nécessitant une staphylectomie partielle et 8% avaient une rétroversion de l'épiglotte nécessitant une épiglottopexie. Selon les auteurs, ces obstructions ont contribué de manière substantielle aux crises des voies aériennes des chiens et doivent à l’avenir être évaluées plus soigneusement lors du traitement de chiens présentant un collapsus trachéal.

Dans l'ensemble, la pneumonie ou l'infection trachéale était la complication la plus fréquente (57%). Cependant, selon les auteurs, la proportion similaire de chiens ayant des résultats de culture positifs au moment de la pose du stent (79%) et après leur sortie de l'hôpital (78%), peut suggérer, que la présence d'un stent n'augmente pas le risque d'infection subséquente.

La fracture du stent était la raison la plus fréquente de la pose d'un stent supplémentaire chez les chiens atteints d’un collapsus dynamique et la croissance des tissus la raison plus fréquente chez les chiens atteints d’une malformation.

Tous les types de complications notées sont survenus au cours de toutes les périodes de suivi, ce qui suggère l'importance de procéder régulièrement à des examens de contrôle.

Une amélioration à long terme des scores de sévérité clinique pour les « cris d'oie » ou la respiration rauque et la dyspnée a été obtenue pour 89% et 84% des chiens. Les auteurs sont de l’opinion que on ne doit pas s'attendre à ce que la toux (non rauque) s'améliore autant que les autres signes cliniques, puisqu’elle s'est aggravée ou améliorée chez un pourcentage à peu près égal de patients.

Cet article défend la nécessité à long terme d'un traitement continu par corticostéroïdes et antitussifs, étant donné la présence continue d'un corps étranger (stent) dans la trachée.

Les seuls facteurs identifiés comme étant associés à la durée de survie dans la présente étude étaient le sexe et l'âge, les chiens mâles et les chiens plus jeunes ayant des durées moyennes de survie significativement plus longues que les chiens femelles et les chiens plus âgés.

Les chiens atteints d’une malformation et de collapsus dynamique dans cette population ont différé par certains facteurs et résultats, mais ils n'ont pas différé de manière significative en termes de durée ou de taux de survie.

Les résultats de la présente étude suggèrent que la pose d’un stent trachéale endoluminal peut constituer une option à faible mortalité pour la gestion du collapsus trachéal, même chez les chiens gravement atteints ; toutefois, des complications sont possibles, notamment une pneumonie ou des infections trachéales, des fractures du stent et une croissance interne des tissus.

Figure 1 – Images fluoroscopiques thoraciques latérales d'un chien présentant un collapsus trachéal avant (A) et immédiatement après (B) le placement endoluminal d'un stent trachéal. Un cathéter marqueur œsophagien a été placé pour calculer le grossissement radiographique. A- La ventilation en pression positive à 20 cm H2O a été utilisée pour obtenir une distension trachéale, permettant de mesurer les diamètres trachéaux maximaux dans les régions cervicales, de l'entrée thoracique et intra-thoracique à l'aide d'un cathéter marqueur œsophagien. B – Le placement approprié du stent et les dimensions finales du stent trachéale sont confirmés.