Quizz du mois : différencier un AVC d'une tumeur à l'imagerie

Différentier un AVC d’une tumeur en imagerie

Par Hugo Léonardi, DipACVIM(neurology)

Quizz 1 : AVC hémorragique ou processus néoplasique sur ce chien de berger de 10 ans présenté pour des crises convulsives d’apparition aiguës ?

Quizz 1 : la réponse est : AVC hémorragique. On note la présence d’une lésion intra-axiale hétérogène en pondération T2 avec effet de masse. La présence d’un artéfact de susceptibilité sur la séquence T2* (aspect « hypointense » donc "noir") de la lésion laisse suspecter une hémorragie. La réévaluation IRM 14 semaines plus tard confirme la résolution de l’effet de masse et exclue une tumeur.

Quizz 2 : AVC ischémique ou gliome sur un chien bouledogue de 8 ans présenté pour des crises convulsives d’apparition aiguë ?

Quizz 2 : la réponse est : gliome du lobe piriforme. La lésion est mal définie avec léger effet de masse, hyperintense en pondération T2, hypointense en pondération T1 sans restriction de diffusion sur les séquences DWI et ADC (reste hyperintense sur les deux séquences) dans le lobe piriforme (localisation préférentielle des gliomes) sur un chien bouledogue français (race prédisposée).

Discussion sur la distinction entre AVC hémorragique et ischémique à l'IRM

L’accident vasculaire cérébral (AVC) se divise en AVC ischémique (obstruction d’une artère ou veine cérébrale) et AVC hémorragique. Un IRM est l’examen de choix permettant le diagnostic. Toutefois, une distinction avec d’autres pathologies, notamment néoplasique peut représenter une difficulté.

Nous allons présenter les caractéristiques permettant de différentier un processus néoplasique d’un AVC en distinguant les AVC ischémiques des AVC hémorragiques chez le chien.

Le cas de l’AVC ischémique

Un gliome cérébral représente le principal diagnostique différentiel d’un AVC ischémique.

Distinction clinique

L’examen neurologique et l’anamnèse permettent une première orientation du diagnostic. L’apparition suraiguë de signes prosencéphale (crises, tournis compulsifs) ou vestibulaire (pertes d’équilibres, nystagmus) sont en faveur d’un AVC. Les gliomes ayant une croissance lente vont présenter des signes plus progressifs. Toutefois les signes peuvent également apparaître de façon aiguë sur les gliomes (crises).

Une cause sous jacente prédisposant à des AVC peut également augmenter la suspicion clinique (protéinurie, maladie de Cushing, hypertension, ou tout autre causes d’hypercoagulabilité).

Enfin il est à noter que certaines races (notamment brachycéphales) sont prédisposées aux gliomes et une prudence est de mise lors du diagnostic d’AVC chez ces races.

Distinction IRM

L’IRM haut champ permet d’utiliser des séquences spécifiques à l’AVC ischémique (séquence indisponibles en IRM bas champ) aidant au diagnostic. Les gliomes et AVC vont tous deux présenter des lésions intra-axiales, hyper-intenses en T2 avec prise de contraste partielle et hétérogène en T1. Les séquences dites de restriction de diffusion (DWI et ADC) permettent de mettre en évidence une hypoperfusion pathognomonique de l’AVC. Il est toutefois à noter que sur des lésions de petites taille, cette hypoperfusion peut ne pas se révéler.

La localisation des lésions et leur forme peuvent par ailleurs orienter le diagnostiqc. Les gliomes ayant une prédisposition à se situer sur le lobe piriforme, les AVC ayant une prédisposition pour atteindre le cervelet (artère cérébelleuse crâniale) ou le thalamus (artères perforée et striée). Enfin, les gliomes présentent en général des lésions aux contours mal définis tandis que les AVC ont en général une démaraction nette et une forme géométrique représentatrice de la zone dévascularisée. 

Le cas de l’AVC hémorragique

Les principaux diagnostiques différentiels de l’AVC hémorragique sont les tumeurs vasculaires (hémangiosarcome notamment) et les méningiomes.

Distinction clinique

De même que pour l’AVC ischémique, l’AVC hémorragique se distingue cliniquement d’une tumeur par son caractère suraiguë. Des causes sous jacentes permettent également d’orienter le diagnostic (coagulopathie, hypertension, historique de traumatisme crânien récent).

Distinction IRM

La particularité de l’AVC hémorragique par rapport à l’AVC ischémique réside dans l’effet de masse produit par l’hématome. Cet effet de masse est vue de façon similaire et très fréquent dans les tumeurs. Par ailleurs, les séquences de susceptibilité (T2*) permettent de mettre en évidence un artéfact de susceptibilité classiquement obtenu en cas d’hémorragie. Toutefois, cette artéfact peut également être mis en évidence en cas de tumeur vasculaire (hémangiosarcome) ou de calcifications (méningiomes). Une prise de contraste est en faveur d’une processus néoplasique mais peut se voir également en cas d’hémorragie (extravasation du produit de contraste).
Les hémangiosarcomes étant plus fréquemment métastatiques, les masses cérébrales de taille importantes isolées sont plus rares et moins en faveur. Un bilan d’extension (scanner/échographie) permet également d’exclure une masse primitive (rate/foie/cœur). Les méningiomes ont une localisation extra-axiale qui reste plus rare dans le cas d’AVC hémorragiques et l'identification supplémentaire du signe de la "queue durale" ('dural tail sign') sur les T1 post contraste est un argument supplémentaire en faveur d'un méningiome.

Points communs AVC hémorragiques et ischémiques

Dans les deux situations, bien que des critères radiologiques et cliniques orientent le diagnostique, un doute sur la nature de la lésion peut persister. Dans ce cas, un bilan d’extension permet de recherche la présence d’ischémie silencieuse sur d’autres organes (infarcts rénaux/spléniques) en faveur d’accident ischémiques généralisés. Le bilan d’extension permet également la mise en évidence de tumeurs primitives annexes : notamment dans le cas d’hémangioarcomes, mais également des masses surrénaliennes (nodules en faveur de maladie de Cushing ou phéochromocytomes) pouvant représenter des causes sous jacentes d’AVC. 

Enfin lorsque le doute persiste, une réévaluation de l’examen IRM et un suivi clinique permet d’écarter un AVC de façon définitive d'un processus tumoral en cas de résolution spontanée de la lésion tel que ce fut le cas pour ce chien présenté en introduction avec un AVC hémorragique.

Les points clés à retenir :

• L’AVC se distingue d’une tumeur sur des critères cliniques et épidémiologiques :
  • apparition suraiguë
  •  localisation neurologique classique (cérébellaire notamment)
  • Maladies sous jacentes pré-disposantes (protéinurie, maladie de Cushng, hypertension, syndromes hypercoagulables)
• L’examen IRM haut champs permet d’utiliser des séquences de restriction de diffusion (DWI, ADC) ayant des caractéristiques propres à l’AVC ischémique
• L’examen IRM permet d’utiliser des séquences de susceptibilité (GRE ou T2*) ayant des caractéristiques propres à l’AVC hémorragique
• L’examen scanner permet de réaliser un bilan d’extension afin de rechercher des causes sous jacentes à des AVC

À lire : 

Ci-contre un lien Linkedin détaillant l’explication complète du cas d’AVC hémorragique présenté : https://www.linkedin.com/posts/hugo-leonardi-175b47316_veterinaryneurology-stroke-veterinarymedicine-activity-7233931012827672577-BjsQ?utm_source=share&utm_medium=member_desktop&rcm=ACoAAFBCWCkBJ8UJXst0GNdtzfytijXHknmWKzc

Revue de la littérature sur les AVC du chien :

Arnold SA, Platt SR, Gendron KP, West FD. Imaging Ischemic and Hemorrhagic Disease of the Brain in Dogs. Front Vet Sci. 2020 May 27;7:279. doi: 10.3389/fvets.2020.00279. PMID: 32528985; PMCID: PMC7266937.